Приложение к Решению от 27.12.2005 г № 319

                              ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
              о согласовании размещения объекта игорного бизнеса
                                        Начальнику   отдела   потребительского
                                        рынка администрации Данковского района
                                       _______________________________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                       _______________________________________
                                        (Ф.И.О. предпринимателя, наименование
                                       _______________________________________
                                              юр. лица, адрес, телефон)
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас согласовать размещение объекта игорного бизнеса ________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________ площадь ____________________ кв. м
             (вид объекта)
режим работы _________________________, в ____________________________________
                                               (собственном, арендуемом)
помещении, расположенном по адресу:
______________________________________________________________________________
                          (указать точное место размещения)
    Обязуюсь соблюдать санитарные нормы, нормы пожарной безопасности,  Порядок
согласования размещения объектов  игорного бизнеса  на территории  Данковского
района  нормы  действующего  законодательства  Российской Федерации,  Липецкой
области, акты органов местного самоуправления Данковского района.
    О порядке согласования размещения объектов игорного бизнеса  на территории
Данковского района ознакомлен(а).
    Прилагаю:  копии  документов,  указанных  в  п. 4.1  Порядка  согласования
размещения объектов игорного бизнеса на территории Данковского  района (список
прилагаемых документов).
                                         Подпись
                                         Дата