Приложение к Решению от 19.12.2013 г № 764

	(герб города Липецка)
	ПОМОЩНИК ДЕПУТАТА ЛИПЕЦКОГО ГОРОДСКОГО СОВЕТА ДЕПУТАТОВ

Внутренняя часть

┌────────────────────────────────────┐ Липецкий городской Совет депутатов

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
Действительно

│        │

│   ______________________________   │ ││  фото  │                      │
│              (Ф.И.О.)              │ ││        │                      │
│         помощник депутата          │ ││        │   по          200  г.│
│    Липецкого городского Совета     │ │└────────┘                      │

│             депутатов              │ │                                │
│   по избирательному округу N ___   │ │                                │
│   ______________________________   │ │                                │
│         (Ф.И.О. депутата)          │ │                                │
│Председатель Липецкого              │ │ Личная подпись _______________ │
│городского Совета депутатов ________│ │                                │
│_______________             (Ф.И.О.)│ │                                │
│ (дата выдачи)                      │ │                                │