Приложение к Решению от 23.12.2013 г № 36
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________
(наименование территории, где проводится сбор подписей в поддержку
проведения публичных слушаний)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных
слушаний __________________________________________________________________
(сроки проведения публичных слушаний)
с формулировкой вопроса ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N п/п |
Фамилия, Имя, Отчество |
Дата рождения |
Адрес места жительства |
Серия, номер паспорта или заменяющего его документа |
Дата подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
__________________ __________________
(дата) (подпись)