Приложение к Постановлению от 31.12.2013 г № 1186

                                              Начальнику отдела образования
                                                  администрации Добринского
                                                      муниципального района
                                ___________________________________________
                                            (должность, Ф.И.О.)
                                родителя (законного представителя) ________
                                ___________________________________________
                                                (Ф.И.О.)
                                паспорт ___________________________________
                                выдан _____________________________________
                                     дата выдачи __________________________
                                зарегистрированного по адресу: ____________
                                _________________________________________ и
                                проживающего по адресу: ___________________
                                ___________________________________________

                                  Заявка
    Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат с
____ 2014 г. по ____ 2014 г. за воспитание на дому ребенка _______________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
состоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования в
___________________________________________________________________________
    (полное наименование организации, в которой ребенок на учете)
с _________________________, и не посещающего муниципальные образовательные
  (дата постановки на учет)
учреждения   Липецкой  области,  реализующие  основную  общеобразовательную
программу дошкольного образования.
    Уведомляю,  что  ни  я,  ни  мой(ая) супруг(а) на получение субсидии на
возмещение  затрат  за  воспитание  ребенка  на  дому  в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую(ем).
Прошу  Вас  перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное учреждение
___________________________________________________________ на лицевой счет
___________________________________________________________________________
    Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать
___________________________________________________________________________
               (муниципальный орган управления образованием)
о  наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии
на  возмещение  затрат  за воспитание ребенка на дому в соответствии с п. 6
настоящего Порядка.
    Даю  согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация по месту проживания, серия,
номер,  дата  и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и
передачу  персональных  данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя,  отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и место
выдачи свидетельства о рождении.
    Не возражаю против проверки представленных мною данных.