Приложение к Решению от 20.05.2014 г № 54
АКТ ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)
____________________ "__" _________ г.
населенный пункт
1. Название здания (сооружения) ___________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Владелец (балансодержатель) ____________________________________________
4. Пользователи (наниматели, арендаторы) __________________________________
5. Год постройки __________________________________________________________
6. Материал стен __________________________________________________________
7. Этажность ______________________________________________________________
8. Наличие подвала ________________________________________________________
Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:
Комиссия в составе -
Председателя ______________________________________________________________
Членов комиссии:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
произвела осмотр __________________________________________________________
наименование здания (сооружения)
по вышеуказанному адресу.
| N п/п |
Наименование конструкций, оборудования и устройств |
Оценка состояния, описание дефектов |
Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 1 |
Благоустройство |
|
|
| 2 |
Наружные сети и колодцы |
|
|
| 3 |
Фундаменты (подвал) |
|
|
| 4 |
Несущие стены (колонны) |
|
|
| 5 |
Перегородки |
|
|
| 6 |
Балки (фермы) |
|
|
| 7 |
Перекрытия |
|
|
| 8 |
Лестницы |
|
|
| 9 |
Полы |
|
|
| 10 |
Проемы (окна, двери, ворота) |
|
|
| 11 |
Кровля |
|
|
| 12 |
Наружная отделка |
|
|
|
а) архитектурные детали |
|
|
|
б) водоотводящие устройства |
|
|
| 13 |
Внутренняя отделка |
|
|
| 14 |
Центральное отопление |
|
|
| 15 |
Местное отопление |
|
|
| 16
17 |
Санитарно-технические устройства |
|
|
| 18 |
Газоснабжение |
|
|
| 19 |
Вентиляция |
|
|
| 20 |
Энергоснабжение, освещение |
|
|
| 21 |
Технологическое оборудование |
|
|
| 22 |
Встроенные помещения |
|
|
| 23 |
_______________________ |
|
|
В ходе общего внешнего осмотра произведено:
1) взятие проб материалов для испытаний ___________________________________
2) другие замеры и испытания конструкций и оборудования ___________________
___________________________________________________________________________
Выводы и рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии
Члены комиссии