Приложение к Решению от 21.02.2006 г № 203-РС

                              ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
              о согласовании размещения объекта игорного бизнеса
                                                             Начальнику отдела
                                                    строительства, архитектуры
                                                  и работы с ЖКХ администрации
                                                        Долгоруковского района
                                                    __________________________
                                                             (Ф.И.О.)
                                                    __________________________
                                                     (Ф.И.О. предпринимателя,
                                                       наименование юр. лица,
                                                    __________________________
                                                          адрес, телефон)
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас согласовать размещение объекта игорного бизнеса ________________
_____________________________________________________________________________,
                                (вид объекта)
площадь _________________ кв. м, режим работы _______________________________,
в ___________________________________ помещении _____________________________,
       (собственном, арендуемом)
расположенном по адресу:______________________________________________________
                                  (указать точное место размещения)
    Обязуюсь соблюдать санитарные нормы, нормы  пожарной безопасности, Порядок
согласования    размещения   объектов    игорного    бизнеса   на   территории
Долгоруковского   района,  нормы   действующего   законодательства  Российской
Федерации,   Липецкой   области,   акты   органов    местного   самоуправления
Долгоруковского района.
    С Порядком согласования размещения объектов игорного бизнеса на территории
Долгоруковского района ознакомлен(а).
    Прилагаю:  копии  документов,  указанных  в п. 4.1  Порядка   согласования
размещения  объектов  игорного  бизнеса  на  территории Долгоруковского района
(список прилагаемых документов).
                                                 Подпись
                                                 Дата