Приложение к Решению от 21.02.2006 г № 256-РС

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Вопрос: ______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Паспорт, удостоверение личности		Место жительства	Решение (поставить любой знак)		Подпись
						за	против
			серия	номер и дата

Опрос провел _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные сборщика)
________________
(подпись)
________________
(дата опроса)