Приложение к Приказу от 10.03.2016 г № 01-03/24

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ,
           НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ПЛАТЫ ЗА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К
         ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЕ ХОЛОДНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ И (ИЛИ)
          ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЕ ВОДООТВЕДЕНИЯ В ИНДИВИДУАЛЬНОМ
                                  ПОРЯДКЕ
    На бланке заявителя
                                              Начальнику управления
                                              энергетики и тарифов Липецкой
                                              области
                                              (Ф.И.О. руководителя)
                                 Заявление
    об   установлении  платы  за  подключение  к  централизованной  системе
холодного водоснабжения и (или) к централизованной системе водоотведения
    Прошу  установить  плату  за  подключение  к  централизованной  системе
холодного водоснабжения и (или) к централизованной системе водоотведения
________________________ объекта (объектов) ______________________________,
(наименование заявителя)                        (наименование объекта
                                                      (объектов)
расположенного(ых) по адресу _____________________________________________,
                              (адрес объекта)
в размере ______________ в индивидуальном порядке.
    Подключаемая нагрузка по холодному водоснабжению (водоотведению) ______
куб. м в сутки (куб. м в час), в том числе увеличение нагрузки по холодному
водоснабжению (водоотведению) куб. м в сутки (куб. м в час).
    Сведения о заявителе:
    1. Полное наименование и реквизиты заявителя.
    2. Юридический и почтовый адрес заявителя, контактные телефоны, факс и,
при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
    3. Фамилия, имя, отчество руководителя организации.
    Приложение: (перечень документов согласно пункту 17
    настоящего административного регламента)
    __________________________________ ___________ ________________________
    (должность руководителя заявителя)  (подпись)         (Ф.И.О.)
    "__" _____________ 20__ г. М.П.
    ________________________________
       Документы,   содержащие   коммерческую   тайну,   должны   иметь
соответствующий гриф".

25) Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги по установлению платы за подключение к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) к централизованной системе водоотведения изложить в следующей редакции: