Приложение к Приказу от 22.08.2016 г № 1065 План
Алгоритм наблюдения и лечения беременных женщин с признаками гриппа и ОРВИ
1.Профилактические меры на амбулаторно-поликлиническом этапе:
1) обеспечить активную информационно-пропагандистскую работу разъяснительной работы среди беременных и их окружения по вопросам профилактики, ранней диагностики и своевременному обращению за медицинской помощью при гриппе и ОРВИ, а также мероприятиям при появлении в ближайшем окружении беременной женщины больных респираторными вирусными инфекциями;
2) максимально активизировать патронаж на дому с соблюдением алгоритма наблюдения и обследования беременных женщин в соответствии с действующим законодательством;
3) при посещении женской консультации не допускать пребывания беременной женщины без средств индивидуальной защиты (медицинской маски), обеспечить внеочередной прием врача, максимально исключить контакт с пациентами при посещении лаборатории для сдачи анализов, организовав прием их в специально отведенном месте или доставку в лабораторию акушеркой женской консультации (анализ мочи);
4) объяснить беременным женщинам правила изготовления индивидуальных масок, их применения и ухода за ними;
5) обеспечить беременных женщин препаратами для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ, разрешенными к применению, за счет средств родовых сертификатов;
6) провести разъяснительную работу по поведению беременной женщины при появлении в доме больного с признаками гриппа и ОРВИ.
2.При выявлении у беременной признаков гриппа и ОРВИ:
1) информировать беременных женщин о необходимости вызова врача на дом при появлении признаков заболевания;
2) в случае возможности амбулаторного лечения обеспечить лабораторное обследование на дому, ежедневный патронаж медицинского работника с целью контроля за состоянием беременной женщины и плода. При патронаже следует проявлять особую настороженность в отношении опасных признаков, которые могут свидетельствовать о прогрессировании болезни с переходом в более тяжелую форму (одышка, затрудненное дыхание, синюшность кожных покровов, кровянистая или окрашенная мокрота, боль в груди, измененное психическое состояние, высокая температура, склонность к гипотонии);
3) назначение лечения по заболеванию проводить совместно с инфекционистом в максимально ранние сроки;
4) обеспечить назначение профилактического лечения контактных лиц;
5) информация о выявлении в медицинской организации беременной женщины с гриппом или ОРВИ должна в ежедневном режиме передаваться в дистанционный акушерский консультативный центр (далее - ДАКЦ) ГУЗ "ЛОПЦ" (мониторинг проводится в рабочие дни с 08:00 до 09:00) по телефонам 8961-155-33-46 или 8 (4742) 31-45-77.
3.При наличии показаний к госпитализации беременной женщины с признаками гриппа или ОРВИ.
Для проведения адекватной терапии беременные женщины должны госпитализироваться в стационар независимо от характера и тяжести клинических проявлений заболевания и срока беременности:
1) госпитализация беременной женщины, при выявлении показаний, проводится в экстренном порядке, транспортировка беременных женщин осуществляется санитарным транспортом;
2) госпитализация беременной женщины осуществляется, в зависимости от преобладающего симптома, в ГУЗ "Липецкая областная клиническая инфекционная больница" (инфекционное отделение стационара) или отделение акушерско-гинекологического профиля (при наличии показаний для оказания экстренной акушерско-гинекологической помощи), с обеспечением изоляции в отдельную палату;
3) вопрос о необходимости и месте госпитализации решается коллегиально с участием врача-инфекциониста, врача-эпидемиолога, врача-акушера-гинеколога под руководством заместителя главного врача по лечебной работе медицинской организации, куда обратилась беременная женщина. При отсутствии необходимого специалиста в медицинской организации осуществляется вызов "на себя". Медицинская помощь начинает оказываться незамедлительно;
4) в случае госпитализации в ГУЗ "Липецкая областная клиническая инфекционная больница" (отделение) принимаются меры к организации наблюдения беременной женщины врачом-акушером-гинекологом, кратность наблюдения определяется в индивидуальном порядке;
5) в случае госпитализации в медицинскую организацию акушерско-гинекологического профиля лечение проводится совместно с врачом-инфекционистом;
6) при выявлении у беременной женщины признаков утяжеления заболевания лечение проводится в режиме интенсивной терапии;
7) обеспечить влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств, строго соблюдать режим проветривания палат;
8) роды у беременных женщин с клиническими проявлениями гриппа или ОРВИ вести в условиях боксированного родильного блока, новорожденный помещается в изолированную палату отделения новорожденных;
9) вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально, так как ребенок с грудным молоком получает материнские антитела. Риск передачи гриппа через грудное молоко неизвестен. Лечение или химиопрофилактика не являются противопоказанием для кормления грудью;
10) новорожденному назначается профилактическая терапия (гриппферон, интерферон гамма, интерферон альфа 2b).
4.Алгоритм лечения беременных женщин с признаками гриппа или ОРВИ.
1.Противовирусная терапия.
Противовирусные препараты необходимо назначить при появлении первых признаков гриппа или ОРВИ. Рекомендуется назначение одного из перечисленных химиопрепаратов:
1) осельтамивир - препарат выбора из группы ингибиторов нейраминидазы - 75 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день с продлением курса лечения до 10 дней;
2) занамивир (Реленза) - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;
3) умифеновир (Арбидол) - с осторожностью в соответствии с инструкцией;
4) начиная с 14-й недели беременности в первые часы заболевания и до 3 дня болезни возможно использование Интерферон альфа-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 раза в день.
2.Противовоспалительная и жаропонижающая терапия.
Препаратом выбора в этой группе лекарственных средств является парацетамол, однако возможно назначение и некоторых других нестероидных противовоспалительных препаратов (далее - НПВП).
Парацетамол - 500 - 1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки);
Ибупрофен - по 200 - 400 мг 3 - 4 раза в сутки в течение 3 - 5 дней (максимальная суточная доза - 1200 мг);
Целекоксиб - 100 - 200 мг 2 раза в день в течение 3 - 5 дней (максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме - 400 мг) (исключить применение препарата в 3 триместре).
3.Антибактериальная терапия.
Применение антибактериальных препаратов у беременных женщин возможно лишь в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. В качестве препаратов выбора могут быть рекомендованы антибиотики из группы защищенных аминопенициллинов (амоксиклав) или цефалоспоринов (цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон, цефотаксим) в сочетании с макролидами (азитромицин/сумамед/хемомицин, кларитромицин) и карбапенемами (меропенем/меронем, имипенем).
Антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды.
Рекомендуемые дозировки некоторых антибактериальных препаратов:
Амоксиклав - в/в по 1,2 г каждые 8 часов;
Цефоперазон/сульбактам - по 1 - 2 г каждые 8 - 12 часов;
Азитромицин (сумамед/хемомицин) - 0,5 г 1 раз в сутки;
Кларитромицин - 0,25 - 0,5 г 2 раза в сутки;
Цефтриаксон - по 2 - 3 г один раз в сутки в/в;
Цефотаксим - по 3 - 4 г 2 - 3 раза в сутки в/в;
Меропенем (меронем) - по 0,5 - 1,0 г каждые 62 8 часов в/в;
Имипенем - по 0,5 - 1,0 г каждые 6 - 8 часов в/в.
4.Респираторная поддержка.
Лечение беременных женщин с тяжелой/осложненной формой гриппа должно включать в себя наряду с противовирусной и патогенетической терапией также назначение адекватной респираторной поддержки.
1) Ингаляции кислородом.
Показания:
беременные женщины с тяжелой/осложненной формой гриппа или ОРВИ без выраженных респираторных нарушений или с умеренно выраженными респираторными нарушениями.
Описание метода: кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5 - 7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту. Перед назначением ингаляции определяют SpO2 и в последующем через 10 - 15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 на 2 и более процентов (PaO2 более 60 мм.рт.ст., SpO2 выше 92%%).
2) Неинвазивная вентиляция легких.
Показания:
тахипноэ (более 25 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;
PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
pH < 7,35;
Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного);
SpO2 < 92%%.
Абсолютные противопоказания:
отсутствие полной кооперации с больной (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания).