Постановление Администрации Липецкой области от 04.02.2004 № 16
О территориальных правилах обязательного медицинского страхования граждан
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е АДМИНИСТРАЦИИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ 04.02.2004 г. г. Липецк N 16 Утратилo силу - Постановление Администрации Липецкой области от 10.05.2011 г. N 150 О территориальных правилах обязательного медицинского страхования граждан (В редакции Постановлений Администрации Липецкой области от 13.02.2007 г. N 18; от 27.08.2007 г. N 119) В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Закона РФ от 02.04.93 N4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 N 2288; Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ) и руководствуясь разработанными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования типовыми правилами «Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан» (утв. ФФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрировано в Минюсте РФ 24.12.2003 N 5359) администрация области, ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1.Утвердить: 1.1. «Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан» (приложение). 2.Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области Лебедева Н.В. Глава администрацииЛипецкой области О.П.Королёв Приложение к постановлению администрации Липецкой области от 04.02.2004 г. N16 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданразработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации(Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РоссийскойФедерации, 04.07.91, N 27, ст.920); в соответствии с Федеральнымзаконом от 16.07.99 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социальногострахования» (Собрание законодательства Российской Федерации,19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ «Огосударственной социальной помощи» (Собрание законодательстваРоссийской Федерации, 19.07.99, ст. 3699, Законом от 27.11.92 N 4015-1«Об организации страхового дела в Российской Федерации» с изменениямии дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и ВерховногоСовета Российской Федерации, 14.10.93, N2, ст. 56), другиминормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системеобязательного медицинского страхования граждан. (В редакцииПостановления Администрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Липецкой области территориальной программы обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления АдминистрацииЛипецкой области от 27.08.2007 г. N 119) В рамках территориальной программы обязательного медицинскогострахования предоставляется дополнительная бесплатная медицинскаяпомощь, включающая обеспечение отдельных категорий гражданнеобходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2Федерального закона "О государственной социальной помощи". (Дополнен -Постановление Администрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218; вредакции Постановления Администрации Липецкой области от 27.08.2007 г.N 119) Территориальная программа обязательного медицинского страхования(далее - территориальная программа ОМС) является составной частьюТерриториальной программы государственных гарантий оказания гражданамбесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой вЛипецкой области в установленном Правительством Российской Федерациипорядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающихв системе обязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования обеспечивают Федеральный и областной фондобязательного медицинского страхования. 2. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее- ОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и Положением о территориальномфонде обязательного медицинского страхования, утвержденнымПостановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N4543-1 ("Российская газета", 28.04.1993 N 81). 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями длянеработающих граждан является администрация Липецкой области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в ОФОМС уплачиваются централизованно администрацией Липецкойобласти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областномбюджете. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования (В редакции Постановления АдминистрацииЛипецкой области от 27.08.2007 г. N 119). 2.4. ОФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает ОФОМС . (Дополнен -Постановление Администрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (Собраниеактов Президента и Правительства РФ", 01.11.1993 N 44, ст. 4198),страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательноемедицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации и осуществляющие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьна основании лицензии, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации, регулирующим отношения пообязательному медицинскому страхованию. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах повыполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений идополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. ОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ОФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов на обязательное медицинское страхование,являющимся приложением 1 к Временному порядку финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированногоМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительнойвласти", 02.07.2002 N 27, "Российская газета", 04.07.2001 N 125, стр.14). ОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор ОФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора (приложение к настоящимПравилам) и регулирует взаимоотношения ОФОМС и страховой медицинскойорганизации. ОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС вполном объеме/1. (Пункт 4.2 в редакции Постановления Администрации Липецкойобласти от 13.02.2007 г. N 18) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМСона обращается в ОФОМС за субвенциями в порядке, установленном ОФОМС. При установлении экспертами ОФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ОФОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на соответствующей территории, отвечают перед ОФОМС засоблюдение территориальных Правил обязательного медицинскогострахования и обязательств по условиям договоров всеми средствами,полученными от ОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными нацели обязательного медицинского страхования, другими доходами,связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в томчисле от инвестирования временно свободных средств резервов, ипредставляют необходимую информацию ОФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организацийпо обязательному медицинскому страхованию разрабатываются вустановленном порядке. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательноемедицинское страхование граждан, представляют соответствующуюбухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования и ОФОМС по установленным формам. 4.5. ОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует органыисполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации онеисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ОФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срокастраховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления ОФОМС страховой медицинской организациисредств на обязательное медицинское страхование или за неполноевыделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядкедифференцированных нормативов) ОФОМС несет ответственность передстраховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от ОФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам,установленным ОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС. (В редакцииПостановления Администрации Липецкой области от 27.08.2007 г. N 119) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от ОФОМС средств, впорядке и на условиях, установленных ОФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,а также резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 4.7. ОФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. ОФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплатумедицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. (Вредакции Постановления Администрации Липецкой области от 29.12.2004 г.N 218) Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий потерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятий поснижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. (В редакции Постановления Администрации Липецкой областиот 29.12.2004 г. N 218) Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ОФОМС по согласованию состраховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ОФОМСсо страховой медицинской организацией последняя в течение 10 днейвозвращает ОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинскихуслуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объемеобязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорамна предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскомустрахованию, а также оставшиеся средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора ОФОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 4.12. ОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ОФОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ОФОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании Типового договора(приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховаямедицинская организация осуществляет контроль качества медицинскойпомощи. (В редакции Постановления Администрации Липецкой области от27.08.2007 г. N 119) 4.14.1. ОФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от ОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ОФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ОФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. (Пункт 4.14 дополнен - Постановление Администрации Липецкойобласти от 29.12.2004 г. N 218) 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или ОФОМС) строятся на основании договорана предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:"наименование сторон; численность застрахованных; видылечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия". В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих правона получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.(Дополнен - Постановление Администрации Липецкой области от 29.12.2004г. N 218) 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамкахтарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию натерритории Липецкой области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ОФОМС истраховым медицинским организациям необходимые сведения. (В редакцииПостановления Администрации Липецкой области от 27.08.2007 г. N 119) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организаций (ОФОМС) имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчетыпроизводятся в установленном порядке. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным потерриториальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторной-поликлинической помощи. (В редакцииПостановления Администрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной ПостановлениемПравительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 ("Российскаягазета", N 46, 26.02.1992), страховой медицинский полис обязательногомедицинского страхования является документом, удостоверяющимзаключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан,имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также натерриториях других государств, с которыми Российская Федерация имеетсоглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иИнструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис новорождённым, детям дошкольноговозраста, не имеющим постоянной регистрации, выдаётся по меступостоянной регистрации одного из родителей. Гражданам, имеющимвременную регистрацию на территории Липецкой области страховыемедицинские полисы выдаются на период действия данной регистрации.(Дополнен - Постановление Администрации Липецкой области от 29.12.2004г. N 218) Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованномугражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательногомедицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ОФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной Постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.1992 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства должны возвратитьполученный ими ранее страховой медицинский полис с последующимполучением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногоПостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11.10.1993 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полисаобязательного медицинского страхования по личному заявлениюзастрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскуюорганизацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса задополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Приложение к Территориальным правилам обязательного медицинского страхования граждан ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙг. Липецк "____" ___________ г.________________________________________________________________, (наименование территориального фонда ОМС)в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Положения об областном фонде ОМС,именуемый в дальнейшем "Фонд", и _________________________________ (наименование_________________________________________________________________, страховой медицинской организации)действующее на основании лицензии ___________ от ________________,выданной ________________________________________________________,в лице __________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуем___ в дальнейшем"Страховщик", в соответствии с Территориальными правиламиобязательного медицинского страхования граждан Липецкой области,утвержденными ______________________________________________________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем. I. Предмет Договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средствпо заключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан и/или по финансированию деятельности Страховщика пообеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельныхкатегорий граждан по регулируемым ценам. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные финансовые средства в соответствии с их целевымназначением и условиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан в рамкахтерриториальной программы ОМС, включая сведения о численностизастрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщикуфинансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевымнормативам ___________ числа каждого месяца, при наличиифинансовых средств у Фонда. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) Средства перечисляются на застрахованных лиц, приподтверждении страхователем уплаты единого социального налога(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видовдеятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплатыстраховых взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающих граждан за предыдущий ___________ (период). При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение10 дней со дня получения информации о неуплате единого социальногоналога (взноса), единого налога на вмененный доход дляопределенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и втечение 10 дней с установленного для органов исполнительной властисубъекта Российской Федерации и органов местного самоуправлениясрока уплаты страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средствапо дифференцированным подушевым нормативам за счет собственныхрезервов в течение ____ недель (месяцев). По истечении этого срокаСтраховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскомустрахованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до __________ числамесяца, предшествующего расчетному, и составляет ________%стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущиймесяц. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,исходя из численности лиц, имеющих право на получениегосударственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистрелиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи(далее - федеральный регистр) . (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинскогострахования в рамках территориальной программы ОМС Фондрассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10дней после получения от Страховщика обоснования потребности вдополнительных средствах. (В редакции Постановления АдминистрацииЛипецкой области от 29.12.2004 г. N 218) При установлении экспертами Фонда объективных причиннедостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинскойпомощи застрахованным лицам (неточность дифференцированныхподушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.). Фондвозмещает Страховщику _______% недостающих средств. 4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматриваетдифференцированные подушевые нормативы финансированияобязательного медицинского страхования и в течение _______ днейдоводит их до сведения Страховщика. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах,имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдениемтребований законодательства об информации, информатизации и защитеинформации. (Дополнен - Постановление Администрации Липецкойобласти от 29.12.2004 г. N 218) 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскиеуслуги, входящие в Территориальную программу обязательногомедицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов непозднее _________ дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения,связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней смомента запроса, но не чаще одного раза в квартал. (В редакцииПостановления Администрации Липецкой области от 27.08.2007 г. N119) 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию офинансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,размеры нормированного страхового запаса и его использование). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинскоестрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,Территориальных правил обязательного медицинского страхованияграждан и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренныеТерриториальной программой обязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорийграждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основеПеречня лекарственных средств. (Дополнен - ПостановлениеАдминистрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N 218) 10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков икачества медицинских услуг, оказанных застрахованным всоответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым вустановленном порядке Перечнем лекарственных средств, вмедицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию, в том числе поинициативе ОФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии сграфиком проверок, согласованным с управлением здравоохраненияадминистрации Липецкой области. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 27.08.2007 г. N 119) 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи; - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере % от полученных средств, но не более дней запаса средств на оплату медицинской помощи; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере % от полученных средств, но не более месячного запаса; - резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере % полученных средств, но не более дневного запаса; - средства на ведение дела в размере % полученных средств; - фонд оплаты труда в размере % средств на ведение дела. (Пункт 11 в редакции Постановления Администрации Липецкойобласти от 29.12.2004 г. N 218) 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,связанной с исполнением данного Договора в том числе по проведениюконтроля качества медицинской помощи. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 27.08.2007 г. N 119) Плановые проверки проводятся Фондом ___________ (период). 13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированныйучет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,отпущенных отдельным категориям граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованныхконтингентах, использовании средств обязательного медицинскогострахования, использовании средств на дополнительную бесплатнуюмедицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным вустановленном порядке отчетным формам в срок __________ . (Пункт 13 в редакции Постановления Администрации Липецкойобласти от 29.12.2004 г. N 218) 14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьДоговор обязательного медицинского страхования, а также одоговорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостаткахпри оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и координировать действияпо их устранению. 16. Максимальная ответственность Страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному застрахованному в течение срока действия Договора) неопределяется. 17. Окончательный расчет по закончившемуся Договорупроизводится не позднее ___________ (срок) после его окончания. II. Ответственность сторон 18. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплатыпени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пенине освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. (В редакцииПостановлений Администрации Липецкой области от 29.12.2004 г. N218; от 27.08.2007 г. N 119) 19. За несвоевременное предоставление Страховщику информациии документов, предусмотренных условиями настоящего Договора(пунктами 4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплатыпени в сумме _____ минимальных размеров оплаты труда за каждыйдень просрочки по каждому документу. (В редакции ПостановленияАдминистрации Липецкой области от 27.08.2007 г. N 119) 20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований принятых в Липецкой области Территориальных правилобязательного медицинского страхования граждан, порядка контролякачества оказания медицинской помощи и использования страховыхсредств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф вразмере. (В редакции Постановления Администрации Липецкой областиот 27.08.2007 г. N 119) 21. При установлении экспертами Фонда необоснованностиполучения субвенции или ее использовании Страховщик уплачиваетФонду штраф в размере _______% субвенции, но не ниже 100% выданнойсубвенции. 22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела и оплату труда по обязательному медицинскомустрахованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счетсобственных средств, штраф в размере ______% объемаперерасходованных финансовых средств. 23. За несвоевременное предоставление Фонду информации,предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщикуплачивает Фонду пеню в сумме _________ минимальных размеровоплаты труда текущего месяца за каждый день просрочкисоответствующего документа. 24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 25. Срок действия настоящего Договора с "___" __________ г. по31.12.200__. 26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чемза _______ дней до конца срока. 27. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договоранедействительным. 28. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяцдо предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,другой - у Страховщика. V. Юридические адреса сторонСтраховщик Фонд_________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ _______________________ М.П. М.П."____" _______________ г. "____" _____________ г.