Приложение к Постановлению от 15.06.2006 г № 88 Анкета

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса ___________
______________________________________________________________________________
Сокращенное наименование _____________________________________________________
Организационно-правовая форма ________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя __________________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта ,___________
______________________________________________________________________________
Телефон, факс ________________________________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________
Информация  о регистрации  (где, кем, когда  зарегистрирован,  регистрационный
номер) _______________________________________________________________________
Основные виды деятельности ___________________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции ________________________
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                 СВЕДЕНИЯ
                   ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ
Для юридических лиц:
Наименование _________________________________________________________________
Организационно-правовая форма ________________________________________________
Юридический (почтовый) адрес _________________________________________________
Для физических лиц:
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ______________________________
______________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) _____________________________________
______________________________________________________________________________
Доля в уставном капитале % ___________________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. руб.): _______________________________________
- объявленный (согласно учредительным документам) ____________________________
- размещенный ________________________________________________________________
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) _______________________
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) __________________________
______________________________________________________________________________
Среднесписочная численность работающих (чел.) ________________________________
Краткая характеристика инвестиционного проекта _______________________________
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать  свою продукцию
(город,   район,  Липецкая   область,  РФ,  государства  ближнего   зарубежья,
государства дальнего зарубежья) ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.),
______________________________________________________________________________
из них:
- собственные средства _______________________________________________________
- заемные средства ___________________________________________________________
- средства государственной поддержки _________________________________________
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М.П.