Приложение к Постановлению от 06.07.2006 г № 1320-ПС

Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
                                     ______________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                     ______________________________________
                                             государственной власти области
                                     ______________________________________
                                     в сфере экологии и природных ресурсов,
                                     ______________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)
                                                              ИНН заявителя
                                                     ОГРН (ОГРИП) заявителя

                                 Заявление
               на продление срока пользования участками недр
    Прошу      продлить      срок      пользования      участками      недр
___________________________________________________________________________
                      (полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
для
___________________________________________________________________________
                     (целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
оформленный лицензией (серия ________ номер _______ вид лицензии _________)
на   основании   статьи   10   Закона   Российской   Федерации  "О  недрах"
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                           Адрес заявителя:
                                   ________________________________________
                                       (почтовый индекс, адрес фактического
                                   местонахождения (для юридического лица),
                                      адрес регистрации по месту жительства
                                       и адрес фактического проживания (для
                                      физического лица, зарегистрированного
                                                 в качестве индивидуального
                                          предпринимателя), телефоны, факс)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
Заявитель _______________ _____________________________________
             (подпись)          (расшифровка подписи)
               М.П.