Приложение к Постановлению от 06.07.2006 г № 1320-ПС

Печатается на фирменном бланке Заявителя
или ставится угловой штамп
                                     ______________________________________
                                       (наименование исполнительного органа
                                     ______________________________________
                                             государственной власти области
                                     ______________________________________
                                     в сфере экологии и природных ресурсов,
                                     ______________________________________
                                                       Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление
                  о внесении изменений в условия лицензии
    На  основании   статьи  22  Закона  Российской  Федерации "О недрах" по
причине  возникновения  обстоятельств, существенно отличающихся от тех, при
которых  лицензия  была  предоставлена,  прошу  внести  следующие изменения
в условия лицензии на право пользования участками недр (серия _______ номер
_________ вид лицензии ____________), выданной
___________________________________________________________________________
                      (полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
для
___________________________________________________________________________
                     (целевое назначение и вид работ)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________:
1.
2.
3.
...
                                                           Адрес заявителя:
                                   ________________________________________
                                       (почтовый индекс, адрес фактического
                                   местонахождения (для юридического лица),
                                      адрес регистрации по месту жительства
                                       и адрес фактического проживания (для
                                      физического лица, зарегистрированного
                                                 в качестве индивидуального
                                          предпринимателя), телефоны, факс)
Заявитель   ____________      ___________________________
             (подпись)           (расшифровка подписи)
               М.П.