Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________________
ИНН ______________________ КПП ______________________ ОГРН __________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)________________________________________, |
зарегистрированного __________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
______________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N ______ от _____________________,
выдано "___" _____________ года _____________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) _______________________________________
______________________________________________________________________________
В лице _______________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________________________________________,_
дата рождения ___________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения _____,
_____________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _____________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_____________________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________________, действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN________,выданной_______________________________________ |
(когда и кем выдана)
______________________________________________________________________________
| (указатьиное)__________________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
(название МО) Липецкой области
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ ┌──┐ | | собственностиаренды(указатьинойвидправа) |
________________________
Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):
┌──┐ | | ПредоставляюНепредоставляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)