Приложение к Постановлению от 29.12.2006 г № 199 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения ________,

---------------------------------------------------------------------------,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________, контактный телефон ______________________,

дата рождения _______________, место рождения _______________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________ "____" ____________ года, реестр N ______,

от имени ___________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу _________________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
семейное положение ______________________, гражданство ____________________,
(РФ или другое)
дата рождения _______________, место рождения ______________________________
___________, паспорт серии _______ N ___________ код подразделения _________,

----------------------------------------------------------------------------,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _________________________
(полностью Ф.И.О.)
_________________________________________________, дата рождения ___________,
проживающего(ей) по адресу _________________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия __________________ N _______________________,
выдано "___" _______________ года __________________________________________,
(когда и кем выдано)

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
(название МО) Липецкой области
"Предоставление прав на земельные участки, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
______________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
______________________________________________________________________________
назначение объекта:
______________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                  ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 _______________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                  ┌──┐
____________________

ТЭОрасчет(иныедокументы)

 _______________________
____________________       _______________________
____________________       _______________________
____________________       _______________________
Кадастровый план земельного участка,  состоящий из разделов  В.1 - В.6 (нужное
отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ________________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном   приостановлении,  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения,
указанные   в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии  документов  для
предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________/ _______________________________________________________/
(подпись заявителя)                      (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________________/ _____________/
(подпись сотрудника)    (Ф.И.О.)