Приказ УЗ Липецкой обл. от 19.04.2007 г № 175
О совершенствовании стандартизации медицинских услуг в здравоохранении Липецкой области
Обеспечение требуемого уровня качества медицинской помощи осуществляется на всех уровнях системы здравоохранения Липецкой области взаимосвязанными мероприятиями по оптимизации использования ресурсов, внедрению современных технологий, мониторингу получаемых результатов с последующей корректировкой.
Оценка качества строится на сопоставлении реальной ситуации с оптимальной. Формализованным представлением оптимальной ситуации являются стандарты, которые рассматриваются как базовые показатели качества в системе здравоохранения. В целом стандартизацией в здравоохранении является деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочивания лечебно-диагностического процесса путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.
С целью совершенствования стратегии непрерывного улучшения качества медицинской помощи в Липецкой области и использования в здравоохранении технологий с доказанной эффективностью и безопасностью с учетом экономической целесообразности их применения, а также в соответствии с указанием Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 05.04.2007 N 014-283/07 о совершенствовании контроля качества в субъектах Российской Федерации приказываю:
1.Создать комиссию по совершенствованию стандартов диагностики и лечения в здравоохранении Липецкой области в следующем составе:
Шуршуков Ю.Ю. - начальник отдела медицинской профилактики,
стандартизации, прогнозирования УЗО, председатель;
Гайкович А.А. - главный врач ГУЗ "Областная больница N 2",
заместитель председателя:
Архипова М.А. - консультант правового управления администрации
Липецкой области (по согласованию);
Агузаров В.А. - главный онколог-эксперт УЗО;
Герасименко С.Ш. - главный специалист по организации
амбулаторно-поликлинической помощи - эксперт УЗО;
Гончарова Н.А. - главный дерматовенеролог-эксперт УЗО;
Кочукова Н.И. - главный специалист УЗО по экспертной работе
Крючков И.В. - главный кардиолог-эксперт УЗО;
Лахин А.В. - заместитель главного врача ГУЗ "Липецкая областная
клиническая больница" по хирургии;
Малыхин П.Н. - заместитель главного врача ГУЗ "Липецкая областная
клиническая больница" по акушерству и гинекологии;
Масленина Л.Г. - заместитель главного врача ГУЗ "Областная детская
больница" по клинико-экспертной работе;
Дарьин А.В. - главный врач МУЗ "Добринская ЦРБ" (по согласованию);
Сокольский И.В. - главный врач МУЗ "Задонская ЦРБ" (по согласованию).2.Членам комиссии в срок до 21.05.2007:
2.1.Провести анализ существующих территориальных стандартов диагностики и лечения, применяемых на этапе оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Липецкой области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и внести предложения по их совершенствованию, в т.ч. приведению в соответствие с федеральными стандартами медицинской помощи.
2.2.Провести анализ и внести замечания и предложения по совершенствованию "Положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Липецкой области", "Методических рекомендаций по порядку частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Липецкой области" и дополнения к ним, "Методического руководства по организации медико-экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Липецкой области", "Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Липецкой области" (копии действующих документов прилагаются).
2.2.При анализе территориальных стандартов диагностики и лечения рекомендуется использовать электронные издания Минздравсоцразвития России "Сборник стандартов оказания амбулаторно-поликлинической помощи", "Сборник стандартов оказания специализированной медицинской помощи" (прилагаются на компакт-диске), а также прочие официальные издания, регламентирующие порядок стандартизации медицинских услуг в здравоохранении Российской Федерации.
3.Гайковичу А.А. в срок до 25.05.2007 представить для обобщения председателю комиссии замечания и предложения членов комиссии на бумажном носителе и в электронном виде.
4.Шуршукову Ю.Ю. в срок до 31.05.2007 обобщить замечания и предложения членов комиссии и представить заключительную справку первому заместителю начальника УЗО Семериковой Н.В.
5.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника УЗО Семерикову Н.В.
Начальник
управления здравоохранения
Липецкой области
В.Х.МУРУЗОВ
АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
"Утверждаю" "Утверждаю"
Начальник Директор
управления областного фонда
здравоохранения обязательного
администрации медицинского
Липецкой области страхования
В.Х. Мурузов П.Н. Селезнев
18 апреля 2006 года 18 апреля 2006 годаМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОРЯДКУ
ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
I.Общие положения
Настоящие "Методические рекомендации по порядку частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Липецкой области" разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными актами Министерства здравоохранения, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, стандартами медицинской помощи больным с различными нозологическими формами, утвержденными Минздравсоцразвития РФ, приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.01.1997 N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования", методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", приказом управления здравоохранения администрации области и областного фонда ОМС от 19.02.1997 N 40/76 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Липецкой области", другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области и обеспечивающими защиту прав граждан по охране здоровья.
Методические рекомендации регулируют отношения при организации и проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, определяют конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, а также применить к медицинскому учреждению финансовые санкции.
Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, а также размеры финансовых санкций предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Объем, качество и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, гарантируются:
- Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Липецкой области бесплатной медицинской помощи;
- стандартами диагностики и лечения;
- лицензией медицинского учреждения;
- другими директивными и инструктивно-методическими документами, а также иными документами органов управления здравоохранением, областного фонда ОМС, а также иными нормативно-методическими документами по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи.
К дефектным случаям относят все отклонения от медицинских стандартов, действующих в системе ОМС Липецкой области и утвержденных в установленном порядке, Тарифного соглашения на медицинские услуги, оказанные в системе обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области, Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области. Конкретные виды дефектов устанавливаются соответствующими "Перечнями дефектов". При этом не относятся к дефектам случаи медицинской помощи, обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики, не поддающимися обнаружению и коррекции особенностями индивидуальной реактивности организма пациента и т.п.
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинских услуг, а также финансовые санкции могут быть применены по результатам:
- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров);
- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи";
- рассмотрения жалобы застрахованного.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты экономической, медико-экономической экспертиз, плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экономической или медико-экономической экспертизы", "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи".
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.
При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг, действия страховой медицинской организации по примененным финансовым санкциям могут быть обжалованы медицинским учреждением в страховой медицинской организации в 10-дневный срок со дня получения протокола о применении санкции (по входящей дате, при пересылке по почтовому штемпелю).
В случае принятия страховой медицинской организацией решения, не удовлетворяющего медицинское учреждение, последнее в 14-дневный срок со дня вынесения решения обжалует его в экспертной комиссии областного фонда ОМС.
В случае согласия с заключением экспертной комиссии областного фонда ОМС о правомерности претензии медицинского учреждения страховая медицинская организация возвращает сумму, удержанную в виде финансовой санкции, в медицинское учреждение в течение месяца или в срок последующего платежа.
При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
II.Перечень возможных причин отказов оплаты медицинских услуг по результатам первичного экспертного контроля (экономическая, медико-экономическая экспертиза)
N п/п | Наименование причины отказа | Размер неоплаты (сумма удержания) |
1 | Повторное включение в реестр одной и той же медицинской услуги | Медицинская услуга, повторно включенная в реестр, оплате не подлежит |
2 <*> | Случаи одновременного лечения
в стационаре и поликлинике
("Двойники")
| 1. Финансовые санкции в размере 50% стоимости 1 койко-дня. 2. Необоснованное посещение врача поликлиники и/или проведение одного или нескольких диагностических исследований оплате не подлежит |
3 | Стоимость медицинской услуги, представленной к оплате, не соответствует тарифу оказанной медицинской услуги | Финансовые санкции в размере разницы стоимости представленной к оплате и фактически оказанной медицинской услуги |
4 | Медицинские услуги оказаны незастрахованным жителям Липецкой области (аттестованные военнослужащие и приравненные к ним лица, осужденные и др.) | Оплате не подлежат |
5 | Представление к оплате медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС Липецкой области | Оплате не подлежат |
6 <**> | Дни необоснованного пребывания в стационаре, установленные в ходе медико-экономической экспертизы и отраженные в акте, согласованном с ЛПУ | Дни необоснованного пребывания в стационаре оплате не подлежат, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
7 <**> | Случаи лечения, превышающие установленные МЭС сроки | Вопрос об оплате решается после проведения врачебной экспертизы |
8 <**> | Представление к оплате не проведенных в ЛПУ медицинских услуг | Оплате не подлежит, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
9 <**> | Необоснованное завышение количества медицинских услуг при подтверждении экспертным анализом | Вопрос об оплате решается после проведения врачебной экспертизы |
--------------------------------
<*> За исключением случаев оказания амбулаторной стоматологической помощи пациенту, получающему лечение в круглосуточном стационаре другого ЛПУ (при условии отсутствия в ЛПУ возможности оказания стоматологической помощи), и проведения исследований в другом ЛПУ, назначенных ранее госпитализации (при наличии очередности на данное исследование);
<**> вопрос об оплате решается после проведения врачебной экспертизы.
III.Перечень дефектов оказания медицинской помощи и размеры неоплаты медицинских услуг (медико-экономическая экспертиза, врачебная экспертиза качества медицинской помощи)
N п/п | Перечень дефектов, нарушений | Размер неоплаты |
1 | ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ЗАТРУДНЯЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ | |
1.1 | Отказ администрации лечебного учреждения от проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, предусмотренного законодательством РФ и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию | Финансовые санкции в размере 5% месячного объема финансирования медицинского учреждения (за период несостоявшейся проверки) |
1.2 | Отсутствие без уважительной причины <*> медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи и ее качество | Оплате не подлежит |
1.3 | Дефекты оформления медицинской документации (в том числе нечитаемые записи), препятствующие экспертной оценке качества медицинской помощи, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения (отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патолого-анатомических вскрытий) | Финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
2 | ЗАВЫШЕНИЕ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | |
2.1 | Необоснованное отнесение случая медицинской помощи к более дорогостоящему (путем манипуляции диагнозами, необоснованного усиления тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения) | Снять разницу в тарифе, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
2.2 | Необоснованное (при наличии противопоказаний) проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе непоказанные процедуры (не обоснованные жалобами, данными объективного статуса, не предусмотренные МЭС), манипуляции, операции, исследования, связанные с риском для здоровья пациента и/или приводящие к удлинению сроков (удорожанию) лечения; полипрагмазия (одномоментное, единоличное назначение лечащим врачом пяти и более лекарственных препаратов) | Неоплата проведенной услуги, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
2.3 | Необоснованные переводы внутри лечебного учреждения для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, приводящие к несвоевременному оказанию медицинской помощи и удлинению сроков (удорожанию) лечения | Неоплата необоснованно проведенных дней, финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
2.4 | Необоснованное пребывание больного в стационаре круглосуточного наблюдения, в дневном стационаре, удлинение сроков амбулаторного лечения, увеличение количества посещений врача поликлиники, приведшее к удорожанию лечения | Неоплата дней необоснованного пребывания в стационаре, необоснованного увеличения количества посещений, финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
2.5 | Необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни с представлением их на оплату (при установлении факта отсутствия пациента в отделении стационара) | Выходные и праздничные дни оплате не подлежат, финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
2.6 | Госпитализация больного без наличия показаний к стационарному лечению: - госпитализация не по профилю при наличии профильных отделений в ЛПУ (кроме госпитализации в экстренном порядке); - госпитализация больных на обследования в отделения круглосуточного пребывания, кроме видов обследований, требующих условий пребывания в стационаре; - госпитализация больных с хроническим, ранее установленным диагнозом в стадии компенсации (за исключением случаев госпитализации детей для противорецидивного лечения и госпитализации для МСЭ); - госпитализация больных с острыми заболеваниями, не требующими круглосуточного медицинского наблюдения (амбулаторные случаи), для проведения амбулаторных операций. Исключение составляют случаи госпитализации детей и случаи, требующие изоляции по эпидемиологическим показаниям | Финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ Неоплата медицинской помощи Неоплата медицинской помощи, финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ Финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
2.7 | Представление на оплату в страховые медицинские организации фактически неоказанных медицинских услуг (диагностических и/или лечебных мероприятий), представление на оплату счетов на пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью | Неоплата фактически неоказанных медицинских услуг, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
3 | ОГРАНИЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПАЦИЕНТА | |
3.1 | Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги по обязательному/ добровольному медицинскому страхованию, платным услугам, счет за которые одновременно выставлен страховщику для оплаты из средств ОМС. Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС, в том числе приобретение медикаментов при стационарном лечении за счет личных средств пациента | Возврат необоснованно полученных средств плательщику, финансовые санкции в размере не более 2 МРОТ. Возврат необоснованно полученных средств пациенту, в том числе стоимости медикаментов, приобретенных за счет личных средств, финансовые санкции в размере не более 2 МРОТ |
3.2 | Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении застрахованным, в том числе гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, бесплатных медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС и лицензией ЛПУ | Финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
3.3 | Необоснованный отказ в поликлинике пациенту в направлении на госпитализацию при наличии показаний, в амбулаторном приеме в соответствии с режимом работы ЛПУ. Необоснованный отказ стационара в госпитализации, несвоевременная госпитализация, приведшие к развитию осложнений | Финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ Финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
3.4 | Нарушение прав застрахованных на выбор лечебного учреждения и/или врача | Финансовые санкции в размере не более 3 МРОТ |
3.5 | Обоснованная жалоба на нарушение этических и деонтологических норм | Финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
4 | НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | |
4.1 | Необоснованное невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в поликлинике, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий (без письменного или подтвержденного подписью согласия пациента), неблагоприятно не повлиявшие на состояние пациента, сроки лечения | Финансовые санкции в размере не более 2 МРОТ |
4.2 | Необоснованное невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в поликлинике, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий (без письменного или подтвержденного подписью согласия пациента), неблагоприятно повлиявшие на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения | Финансовые санкции в размере не более 10 МРОТ |
4.3 | Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение в стационаре необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), формальное динамическое наблюдение, неблагоприятно не повлиявшие на состояние пациента, сроки лечения | Финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
4.4 | Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение в стационаре необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях (исследования, формальное динамическое наблюдение), приведшие к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания или удлинению сроков (удорожанию) лечения | Финансовые санкции в размере не более 10 МРОТ |
4.5 | Повторная госпитализация, повторное обращение в поликлинику (в течение месяца) из-за рецидива или осложнений того же заболевания (в случае выполнения пациентом рекомендаций лечащего врача), обусловленных низким уровнем качества оказания медицинской помощи на предыдущем стационарном или поликлиническом этапе, кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников, а также хронических упорно рецидивирующих заболеваний | Повторная госпитализация или повторный случай поликлинического лечения того же заболевания оплате не подлежит, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
4.6 | Необоснованная задержка в приемном покое свыше двух часов больных с подозрением на острые хирургические и терапевтические заболевания | Финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
4.7 | Необоснованное удлинение предоперационного периода: - у плановых больных, прошедших обследование в условиях поликлиники, - свыше двух суток, - у больных с онкологической патологией - свыше четырех суток, - у экстренных больных - свыше 1 часа, в ЦРБ - свыше 2 часов | Неоплата необоснованных дней пребывания до оперативного лечения, финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
4.8 | Несвоевременная (ранняя) выписка из стационара без информированного, добровольного согласия пациента, приведшая к осложнениям, повторной госпитализации | Финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
4.9 | Несвоевременный перевод, при наличии экстренных и срочных показаний, в специализированные лечебные учреждения, больницы областного центра | Финансовые санкции в размере не более 5 МРОТ |
5 | ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ, ОЖОГИ) И ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОИЗОШЕДШИЕ ПО ВИНЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ПЕРИОД ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ | |
5.1 | Осложнения от медицинских манипуляций, процедур, инструментальных вмешательств, инфузий, медикаментозных назначений, связанные с некачественным сбором информации, дефектом выполнения назначений или недоучетом противопоказаний | Финансовые санкции в размере не более 10 МРОТ |
--------------------------------
<*> Уважительной причиной считается передача медицинской документации в правомочные учреждения. Передача документации из медицинского учреждения должна быть соответствующим образом оформлена (расписка, карточка или запись в специальном журнале).
IV.Правила ведения медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Липецкой области
Медицинская карта стационарного больного
(история болезни) форма 003/у
История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.
При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой стороне истории болезни записывают паспортные данные, указывают вид госпитализации (по экстренным показаниям, в плановом порядке), в историю болезни вклеивают направление на госпитализацию с результатами обследований. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.
Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар.
Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.
Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются подробно, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. Также в анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно указывается информация о наличии аллергических реакций, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенном туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Отражается эпиданамнез (в том числе географический анамнез). Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов, в том числе по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Также оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
Написание врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, детям до трех лет дневниковые записи пишутся ежедневно, а при необходимости - несколько раз в день. В дневниках отражается динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и результатов лабораторных анализов.
Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента госпитализации. Тяжелые больные и в состоянии средней степени тяжести должны быть осмотрены заведующим отделением в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном, с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
Протоколы записей врачей-консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по диагностике и лечению.
Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.
При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.
Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.
Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.
Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента".
Температурный лист вклеивается в историю болезни и ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй вклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.
В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.
После проведения патолого-анатомического исследования трупа в историю болезни, не позднее чем через 10 дней, вносится краткий протокол исследования с подробным патолого-анатомическим диагнозом и эпикризом.
При выписке работающего пациента из стационара оформляется листок нетрудоспособности. Листок временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача листка нетрудоспособности на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть листок нетрудоспособности, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях листок нетрудоспособности закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.
При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.
История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. Для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи экспертами страховых медицинских организаций и областного фонда обязательного медицинского страхования история болезни может быть предоставлена для проведения экспертизы непосредственно в лечебном учреждении либо направлена по запросу в страховую медицинскую организацию, областной фонд обязательного медицинского страхования.
По желанию больного с истории болезни и результатов отдельных видов обследований могут сниматься копии. По запросам больных, с разрешения администрации, им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.
Особенности ведения истории болезни хирургического профиля
История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов.
В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового или экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
Больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. Больной пишет согласие на оперативное лечение.
Осмотр анестезиолога.
Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности данных лабораторного и инструментального обследований. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка, план анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.
Протокол анестезиологического пособия.
Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.
Протокол операции.
Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга.
Дневники наблюдения.
Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, перевязки и т.д.), состояние больного, динамика симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.
Эпикриз.
В эпикризе отражаются диагноз заболевания, дата и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.
Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение в соответствии с приказом МЗ СССР от 31.12.1987 N 1338 "О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного".
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, долговременную и оперативную информацию о больном.
Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует:
- дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;
- жалобы пациента;
- анамнез заболевания;
- географический анамнез;
- объективные данные;
- формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
- назначает необходимые обследования и консультации;
- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;
- при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.
Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
- оценки состояния здоровья;
- характера и условий труда;
- социальных факторов.
В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листка нетрудоспособности (с указанием серии и N) и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листка нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.
При длительной нетрудоспособности оформляется направление на клинико-экспертную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на КЭК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на КЭК. В протоколе заседания КЭК, кроме того, отражаются рекомендации КЭК по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.
В медицинскую карту вносятся результаты обследований, заключительные эпикризы стационарного лечения.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного делается запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших пациентов изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
"Утверждаю" "Утверждаю"
Начальник Директор
управления областного фонда
здравоохранения обязательного
администрации медицинского
Липецкой области страхования
В.Х. Мурузов П.Н. Селезнев
12 марта 2007 года 12 марта 2007 годаДОПОЛНЕНИЯ В МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПОРЯДКУ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
Управление здравоохранения Липецкой области и областной фонд обязательного медицинского страхования в целях усиления контроля обоснованной и рациональной выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение, утверждают дополнения и изменения Методических рекомендаций.
Пункт 4.1 раздела III "Перечень дефектов оказания медицинской помощи и размеры неоплаты медицинских услуг (медико-экономическая экспертиза, врачебная экспертиза качества медицинской помощи)" изложить в следующей редакции:
4 | НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | |
4.1 | Необоснованное невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в поликлинике, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий (без письменного или подтвержденного подписью согласия пациента), неблагоприятно не повлиявшие на самочувствие пациента, сроки лечения. Необоснованное назначение пациенту лекарственных средств, отсутствие в амбулаторной карте больного записи о назначении лекарственных средств, выписка лекарственных средств в количествах, превышающих необходимое на курс лечения, необоснованное назначение пациенту одномоментно лекарственных средств-аналогов, выписка лекарственных средств с нарушением приказа Минздравсоцразвития от 23.08.1999 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)", выписка лекарственных средств лицам, не имеющим право на набор социальных услуг, выписка лекарственных препаратов, отсутствующих в Перечне <*> | Финансовые санкции в размере не более 2 МРОТ |
--------------------------------
<*> Относится к категории граждан, имеющих право на набор социальных услуг.