Приложение к Постановлению от 31.05.2007 г № 75

                                   АКТ
               государственного технического осмотра машины
                                                     "__" _________ 20__ г.
    Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
                                                              (наименование
___________________________________________________________________________
                инспекции гостехнадзора, И., О., фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца
___________________________________________________________________________
               (И.О. фамилия владельца, его полный адрес)
    Марка ________________________ Заводской N ____________________________
    Год выпуска __________________
    Государственный регистрационный знак __________________________________
    Двигатель N __________________ Коробка передач N ______________________
                                                 моточас (км)
    Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________
    Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
                                                 (наименование инспекции)
    Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ   ____________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием
                (исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
       (талон о прохождении государственного технического осмотра,
                          регистрационный знак)
    Государственный инженер-
    инспектор гостехнадзора   ____________________  _______________________
                              (подпись, И.О. фамилия, печать)
    Копию акта получил        ____________________
                              (подпись владельца)
    После   устранения   неисправностей   необходимо   представить   машину
на повторный технический осмотр по адресу: ________________________________
                                            (число, месяц, год, адрес
__________________________________________________________________________,
                     проведения технического осмотра)
имея на руках копию настоящего акта.
    Повторный технический осмотр пройден "__" ___________ 200__ г.
    Заключение ____________________________________
                    (исправна, неисправна)
    Государственный инженер-
    инспектор гостехнадзора   ____________________  _______________________
                              (подпись, И.О. фамилия)
    Талон   (допуск   на   эксплуатацию)  о  прохождении   государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
_________________________________________ ____________ ____________________
                  (должность, подпись, И.О. фамилия)