Приложение к Приказу от 09.09.2004 г №№ 523, 78-ПВ Рекомендация
Карта эпидемиологического расследования очага ИКБ Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Пол: м/ж _____________________________________________________________________ Возраст: до 6 лет; 1 - 14 лет; 15 - 19 лет; 20 - 30 лет; 30 - 40 лет; 40 - 50 лет; 50 - 60 лет; более 60. Адрес (место постоянного жительства) _________________________________________ ______________________________________________________________________________ Район (населенный пункт), где произошло присасывание клеща ___________________ Социальный статус: неорганизованное детство, ДДУ, учебное заведение, неработающие пенсионеры, инвалиды, прочие ____________________________________ Место работы: ЛПУ; промышленное предприятие; строительство; административное учреждение; коммунальный объект; общественное питание, торговля, сельское хозяйство, лесное хозяйство __________________________________________________ Обстоятельства заражения: по месту жительства, летнее оздоровительное учреждение, летний лагерь, лес, лесопарк, сельская лесистая местность, дача, прочие условия _______________________________________________________________ Дата присасывания клеща: _____________________________________________________ Локализация укуса: голова, околоушная область, шея, рука, плечо, подмышечная область, грудная клетка, живот, спина, паховая область, нога, множественные (подчеркнуть все локализации). Дата обращения за медицинской помощью/дата заболевания: ______________________ Дата проявления эритемы: _____________________________________________________ Размер эритемы: до 10 см, 10 - 20 см, 20 - 40 см, более 40 см (указать размер), эритемы не было. Клиническое течение: общеинфекционный синдром, мигрирующая эритема, единичная лимфоцитома, неврит ЧМН, менингизм, менингит, судороги, артралгии, миалгии, гепатомегалия, спленомегалия (подчеркнуть все клинические проявления), редко встречающиеся симптомы, если были отмечены, то указать, какие ________________ Дата госпитализации ____ лечился амбулаторно _________________________________ Дата установления первичного клинического диагноза ___________________________ (клещевой боррелиоз: если другая нозологическая форма, то указать, какая) ______________________________________________________________________________ Даты и результаты серологических исследований на клещевой боррелиоз: _________ ______________________________________________________________________________ Окончательный клинический диагноз: ___________________________________________ Осуществлялись ли необходимые меры индивидуальной защиты от присасывания клещей: нет, да (подчеркнуть, какие: защитная одежда, использование репеллентов, осмотр тела после посещения мест с возможным нападением клещей). Следует подчеркивать подходящие признаки. Дата ________________ Подпись эпидемиолога (паразитолога)