Приложение к Постановлению от 18.02.2008 г № 42 Административный регламент

                                   Акт
            обследования материально-бытовых условий заявителя
         для направления на стационарное социальное обслуживание
1. Фамилия _______________________________________________________________
    Имя __________________________________________________________________
    Отчество _____________________________________________________________
2. Пол ___________________________________
3. Дата, год рождения ____________________
4. Адрес _________________________________________________________________
5. Паспорт серия ______________ N __________________
кем выдан, дата выдачи ___________________________________________________
6. Гражданство ___________________________________________________________
7. Инвалид ______________ группы __________ степени
8. Образование ____________________________________
9. Профессия, последнее место работы _____________________________________
__________________________________________________________________________
10. Стаж работы _______________________________
11. Льготная категория (заслуги) _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Социально-бытовой статус:  одинокий, сирота,  иждивенец, семейный, др.
___________________
13. Состав семьи и наличие родственников (Ф.И.О.  каждого члена семьи, год
рождения, степень родства, место работы (учебы), инвалидность и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Психологический климат в семье, отношения с родственниками
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Вид пенсии: по старости, по инвалидности, по  случаю потери кормильца,
социальная пенсия, др.
16. Размер получаемой пенсии _____________________
17. Состояние инвалида, престарелого _____________________________________
__________________________________________________________________________
          (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
         на кресле-коляске, находится на постельном режиме, т.п.)
18. Условия проживания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (собственный дом, отдельная квартира, комната, служебное жилье,
                   арендуемая квартира, комната и т.п.)
19. Занимаемая площадь ___________________________
20. Коммунальные удобства ________________________________________________
__________________________________________________________________________
21. Приусадебный участок (размер, характеристика, кто обрабатывает) ______
__________________________________________________________________________
22. Дачный участок _______________________________________________________
23. Наличие автомототранспорта ___________________________________________
24. Заключение по виду жилья _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Принятое решение о жилье _____________________________________________
__________________________________________________________________________
26. Дополнительные источники дохода ______________________________________
27. Особые отметки _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. работников, проводивших обследование:
      ____________________________________________
      ____________________________________________
      ____________________________________________
      ____________________________________________
Заключение руководителя учреждения социального обслуживания ______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печать    Подпись ________________ /_____________________________________/
Дата _____________________