Приложение к Приказу от 27.02.2008 г № 141

Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Управление
здравоохранения Липецкой области
заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________________ N __________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _____________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________________ N __________________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _______________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" __________ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                                               ФИО, подпись
МП                                                "__" ____________ 200_ г.
                                                             Приложение N 2
                                                                к заявлению
    Регистрационный номер _________________________________________________
                                    Заполняет лицензирующий орган
                             Опись документов
   Настоящим удостоверяется, что __________________________________________
                              (Наименование юридического лица/ фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________ представил, а лицензирующий орган - _______________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
принял  от  соискателя  лицензии  (лицензиата)  "__" ______________ 200_ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Копии учредительных документов
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5.	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8.	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с

предъявлением оригинала. Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): Должность Руководитель соискателя лицензии сотрудника (лицензиата) или индивидуальный Росздравнадзора предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности Фамилия N ________________________ Имя от "__" __________________ Отчество По почте Подпись Подпись М.П. М.П. Лицензирующего органа Заявителя