Приложение к Приказу от 27.02.2008 г № 141

Штамп лицензирующего органа Управление здравоохранения Липецкой области Полное наименование лицензиата Исх. N __________ от "__" _________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ____________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. --------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".