Приложение к Постановлению от 29.04.2008 г № 47 Административный регламент

Начальнику управления социальной защиты населения Липецкой области
__________________________________________________________________________
от гр. ___________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. оформляемого)
проживающего по адресу: __________________________________________________
Дата рождения _________________________
Группа инвалидности ___________________ Льготная категория _______________
                                Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого) на _________________________________
                                         (постоянное, временное до 6 мес.)
проживание в ___________________________________________________ интернат,
            (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)
так   как  нуждаюсь   (нуждается)   по состоянию   здоровья  в  постоянном
постороннем уходе и наблюдении.
С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а).
Дата __________________             Личная подпись __________________
                                    (подпись законного представителя)
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) _________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) __________________
Дата получения _____________ Кем выдан ___________________________________
Документ,  подтверждающий  полномочия  опекуна  (законного  представителя)
__________________________________________________________________________
Специалист ____________________/_________________________________________/
                 (подпись)
Директор МУ СЗН "Центр социального
обслуживания и реабилитации граждан  _______________/____________________/
пожилого возраста и инвалидов"
Печать
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 200__ г.    N _______________