Приложение к Решению от 14.05.2008 г № 16-РС
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕКЛАМНОГО МЕСТА
ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ СРЕДСТВ НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование учредительного документа _____________________________________
___________________________________________________________________________
(устав, кем и когда утвержден, свидетельство о предпринимательской
деятельности, N)
Юридический адрес, телефон: _______________________________________________
Руководитель организации __________________________________________________
Прошу выдать разрешение на размещение средства наружной рекламы.
С Положением о порядке оформления и выдачи разрешения на размещение
наружной рекламы на территории Долгоруковского муниципального района
ознакомлен.
ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОГО ОБЪЕКТА
Вид объекта _______________________________________________________________
световая, несветовая, мерцание, двусторонняя, односторонняя (нужное
подчеркнуть)
Вид освещения _____________________________________________________________
Форма: прямоугольная, квадратная, другая __________________________________
Длина ___________ Высота ___________ Толщина __________ Площадь ___________
Используемые материалы ____________________________________________________
Краски _____________________________ Образец ______________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ
Адрес _____________________________________________________________________
На ________________ этаже, между ________________ и ________________ этажом
На стойке, на крыше, на опоре (столбе), на стене
другое ____________________________________________________________________
Ширина улицы ________________________ Ширина тротуара _____________________
Свободная высота под объектом _____________________________________________
Общий выступ ______________________________________________________________
Расстояние между краем тротуара и наиболее высокой частью объекта
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
- данные о заявителе - физическом лице либо данные о государственной
регистрации юридического лица или государственной регистрации физического
лица в качестве индивидуального предпринимателя;
- подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного
законного владельца соответствующего недвижимого имущества на
присоединение к этому имуществу средства наружной рекламы, если заявитель
не является собственником или законным владельцем недвижимого имущества.
В случае если соответствующее недвижимое имущество находится
в государственной или муниципальной собственности, Уполномоченный орган
администрации Долгоруковского муниципального района запрашивает сведения
о наличии такого согласия в уполномоченном органе, если заявитель
не представил документ, подтверждающий получение такого согласия,
по собственной инициативе;
- проект размещения рекламного средства и эскиз рекламы, выполненный
лицензированной организацией;
- фотомонтаж размещаемого рекламного средства с прилегающей территорией;
- план-схема размещения рекламного средства или, в случае необходимости,
топографическая съемка территории, на которой предполагается разместить
рекламные средства.
Заявитель _______________________________________ подпись _________________
М.П. "___" _________ 200__ г.
Балансодержатель здания, помещения ________________________________________
Подпись __________________________________ М.П. "__" ______________ 200_ г.
Представитель ОГИБДД ______________________________________________________
Подпись __________________________________ М.П. "__" ______________ 200_ г.
Представитель ОГПС ________________________________________________________
Подпись __________________________________ М.П. "__" ______________ 200_ г.