Приложение к Постановлению от 14.05.2008 г № 1516 Административный регламент

                                   АКТ
            обследования материально-бытовых условий заявителя
         для направления на стационарное социальное обслуживание
1. Фамилия _______________________________________________________________
   Имя     _______________________________________________________________
   Отчество ______________________________________________________________
2. Пол ________________________________________
3. Дата, год рождения _________________________
4. Адрес _________________________________________________________________
5. Паспорт серия _____________   N _________________
кем выдан, дата выдачи ___________________________________________________
6. Гражданство____________________________________________________________
7. Инвалид _______________ группы __________________ степени
8. Образование ___________________________________________________________
9. Профессия, последнее место работы _____________________________________
__________________________________________________________________________
10. Стаж работы ______________________
11. Льготная категория (заслуги) _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Социально-бытовой статус: одинокий, сирота, иждивенец, семейный, др.__
13. Состав  семьи и наличие родственников  (Ф.И.О.  каждого  члена  семьи,
год рождения, степень  родства, место работы (учебы), инвалидность и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Психологический климат в семье, отношения с родственниками
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Вид пенсии: по старости, по инвалидности, по случаю  потери кормильца,
социальная пенсия, др.
16. Размер получаемой пенсии _____________________
17. Состояние инвалида, престарелого _____________________________________
__________________________________________________________________________
 (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, на кресле-коляске,
                  находится на постельном режиме, т.п.)
18. Условия проживания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (собственный дом, отдельная квартира, комната, служебное жилье,
                   арендуемая квартира, комната и т.п.)
19. Занимаемая площадь ___________________________
20. Коммунальные удобства ________________________________________________
__________________________________________________________________________
21. Приусадебный участок (размер, характеристика, кто обрабатывает) ______
__________________________________________________________________________
22. Дачный участок _______________________________________________________
23. Наличие автомототранспорта ___________________________________________
24. Заключение по виду жилья _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Принятое решение о жилье _____________________________________________
__________________________________________________________________________
26. Дополнительные источники дохода ______________________________________
27. Особые отметки _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. работников, проводивших обследование:
    _________________________________________________
    _________________________________________________
    _________________________________________________
    _________________________________________________
Заключение руководителя учреждения социального обслуживания ______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печать     Подпись ________________ /____________________________________/
Дата _______________