Приложение к Постановлению от 14.05.2008 г № 1516 Административный регламент

                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
     гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание
Наименование   лечебно-профилактического   учреждения,   выдавшего   карту
__________________________________________________________________________
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________________
                    (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
                          находится на постельном режиме и т.п.)
Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:
Терапевта ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фтизиатра ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дерматовенеролога ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Онколога _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Психиатра ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Невролога ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Других специалистов (по показаниям) ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии психоневрологического  диспансера, а при его
отсутствии - районной   поликлиники   с  указанием   рекомендуемого   типа
стационарного   учреждения   (общий  тип,  психоневрологический  интернат,
специальный дом-интернат и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Члены врачебной  ______________ /________________________________________/
      комиссии   ______________ /________________________________________/
                 ______________ /________________________________________/
Печать ЛПУ          Руководитель ЛПУ ___________ /_______________________/