Приложение к Решению от 30.05.2008 г № 265


               АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕЛЬЦА ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
                МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ И ЛЕСНОЙ КОНТРОЛЬ
                               АКТ ПРОВЕРКИ
"___" __________ 20___ год                                     N _________
"___" часов "____" минут
__________________________________________________________________________
     (место проверки, населенный пункт, область, район, улица и т.д.)
Муниципальным инспектором ________________________________________________
                              (должность, Ф.И.О. лица, составившего акт)
__________________________________________________________________________
на основании распоряжения от "____" _________ 20___ года N ___________ <1>
на основании иных документов, обстоятельств __________________________ <2>
в присутствии:
1. _______________________________________________________________________
               (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)
2. _______________________________________________________________________
                (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)
и в присутствии свидетелей: ______________________________________________
                               (Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)
с участием: ______________________________________________________________
                           (Ф.И.О. специалиста, эксперта)
в присутствии: ___________________________________________________________
              (должность, наименование юридического лица, Ф.И.О. законного
__________________________________________________________________________
        представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица,
             Ф.И.О. законного представителя физического лица)
провел   проверку   соблюдения   земельного   (лесного)   законодательства
на земельном (лесном) участке, расположенном по адресу:
__________________________________________________________________________
_______________________________________ площадью ___________________кв. м,
используемого ____________________________________________________________
                 (наименование юридического лица, руководитель, ИНН,
__________________________________________________________________________
            юридический адрес, банковские реквизиты, телефоны;
__________________________________________________________________________
             Ф.И.О. физического лица, ИНН, паспортные данные,
__________________________________________________________________________
                     адрес места жительства, телефон)
    Перед   началом  проверки   участвующим  лицам  разъяснены  их  права,
ответственность, а также порядок проведения проверки соблюдения земельного
(лесного) законодательства.
______________________ ___________________________________________________
       (подпись)                           (Ф.И.О.)
______________________ ___________________________________________________
       (подпись)                           (Ф.И.О.)
______________________ ___________________________________________________
       (подпись)                           (Ф.И.О.)
______________________ ___________________________________________________
       (подпись)                           (Ф.И.О.)
Проверкой установлено: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
         (описание территории, строений, сооружений,
              ограждения, межевых знаков и т.д.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    В   данных    действиях    усматриваются    признаки   правонарушения,
предусмотренного:
ст. __________ Уголовного кодекса Российской Федерации, ст. ______________
Кодекса   Российской   Федерации   об  административных   правонарушениях,
ст. ________ Кодекса Липецкой области об административных правонарушениях.
    Объяснения    лица     (физического,    представителя     юридического
или физического) по результатам проведенной проверки соблюдения земельного
(лесного) законодательства:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С текстом акта ознакомлен      ___________________________________________
                                              (подпись)
Объяснения и замечания
по содержанию акта прилагаются ___________________________________________
                                              (подпись)
Копию акта получил             ___________________________________________
                                              (подпись)
От участников проверки поступили (не поступили) заявления:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                          (содержание заявлений)
В ходе проверки производились: ___________________________________________
                                  (обмер участка, фото-, видеосъемка
                                             и т.п.) <3>
К акту прилагается: ______________________________________________________
С актом ознакомлены:
    1. _______________________              ______________________________
              (подпись)                                (Ф.И.О.)
    2. _______________________              ______________________________
              (подпись)                                (Ф.И.О.)
Специалист (эксперт):
    __________________________              ______________________________
            (подпись)                                  (Ф.И.О.)
Иные участники проверки:
    __________________________              ______________________________
           (подпись)                                    (Ф.И.О.)
Подпись
Муниципального инспектора:
    __________________________              ______________________________
           (подпись)                                    (Ф.И.О.)
    --------------------------------

<1> Указывается в случае проведения плановой проверки.

<2> Указывается в случае проведения внеплановой проверки.

<3> Указывается в случае, если действие осуществлялось.