Приложение к Постановлению от 07.06.2008 г № 668 Административный регламент

Общая блок-схема предоставления государственной услуги «Формирование личных дел граждан пожилого возраста и инвалидов для направления на стационарное социальное обслуживание»

                  ------------------------------------
                 ( Информирование и консультирование  )
                 ( граждан по вопросам стационарного  )
                 (      социального обслуживания      )
                  ──────────────────┬─────────────────
                                    │
                                   \\/
                 ┌────────────────────────────────────┐
                 │    Сбор и подготовка документов    │
                 └──────────────────┬─────────────────┘
                                    │
                                   \\/
                 ┌─────────────────/\\────────────────┐
                 │  Прием и проверка представленных  │
                 │заявителем документов, установление│
          ┌──── <      оснований для направления      > ────┐
          │      │     на стационарное социальное    │      │
          │      │   обслуживание либо для отказа    │      │
          │      │        в приеме документов        │      │
          │      └─────────────────\\/────────────────┘      │
         \\/                                                \\/
  -------------------------------         ---------------------------
 (  Формирование и регистрация   )       (       Отказ в приеме      )
 (    личного дела заявителя     )       (    документов и возврат   )
 ( и направление его в управление)       (       их заявителю        )
 (  социальной защиты населения  )        ---------------------------
 (           области             )
  -------------------------------
 ---------
(         )   - начало или завершение административной процедуры
 ---------
 ┌───/\\───┐
<          >  - ситуация выбора
 └───\\/───┘
 ┌─────────┐
 │         │  - операция, действие
 └─────────┘
Начальнику  управления   социальной  защиты   населения  Липецкой  области
__________________________________________________________________________
от гр. ___________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. оформляемого)
проживающего по адресу ___________________________________________________
Дата рождения _________________________
Группа инвалидности ___________________ Льготная категория _______________
                                Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого) на _________________________________
                                      (постоянное, временное до 6 месяцев)
проживание в ___________________________________________________ интернат,
            (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)
так   как  нуждаюсь   (нуждается)   по состоянию   здоровья  в  постоянном
постороннем уходе и наблюдении.
С условиями  приема,  содержания  и выписки  из учреждения  ознакомлен(а).
Дата __________________               Личная подпись _____________________
                                                       (подпись законного
                                                          представителя)
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) _________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) __________________
Дата получения _____________ Кем выдан ___________________________________
Документ,  подтверждающий  полномочия  опекуна  (законного  представителя)
__________________________________________________________________________
Специалист ____________________/_________________________________________/
                 (подпись)
Руководитель учреждения
социального обслуживания населения _________________/____________________/
Печать
Заявление зарегистрировано "____" ____________ 200__ г.      N ___________
                                   Акт
            обследования материально-бытовых условий заявителя
         для направления на стационарное социальное обслуживание
1. Фамилия _______________________________________________________________
   Имя     _______________________________________________________________
   Отчество ______________________________________________________________
2. Пол ________________________________________
3. Дата, год рождения _________________________
4. Адрес _________________________________________________________________
5. Паспорт серия _____________   N _________________
кем выдан, дата выдачи ___________________________________________________
6. Гражданство ___________________________________________________________
7. Инвалид _______________ группы __________________ степени
8. Образование ___________________________________________________________
9. Профессия, последнее место работы _____________________________________
__________________________________________________________________________
10. Стаж работы ______________________
11. Льготная категория (заслуги) _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Социально-бытовой статус: одинокий,  сирота, иждивенец,  семейный, др.
__________________________________________________________________________
13. Состав  семьи и наличие родственников  (Ф.И.О.  каждого  члена  семьи,
год рождения, степень родства, место работы (учебы), инвалидность и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Психологический климат в семье, отношения с родственниками
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Вид пенсии: по старости, по инвалидности, по случаю  потери кормильца,
социальная пенсия, др.
16. Размер получаемой пенсии _____________________
17. Состояние инвалида, престарелого _____________________________________
__________________________________________________________________________
          (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
         на кресле-коляске, находится на постельном режиме, т.п.)
18. Условия проживания ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
     (собственный дом, отдельная квартира, комната, служебное жилье,
                   арендуемая квартира, комната и т.п.)
19. Занимаемая площадь ___________________________
20. Коммунальные удобства ________________________________________________
__________________________________________________________________________
21. Приусадебный участок (размер, характеристика, кто обрабатывает) ______
__________________________________________________________________________
22. Дачный участок _______________________________________________________
23. Наличие автомототранспорта ___________________________________________
24. Заключение по виду жилья _____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Принятое решение о жилье _____________________________________________
__________________________________________________________________________
26. Дополнительные источники дохода ______________________________________
27. Особые отметки _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. работников, проводивших обследование:
    _________________________________________________
    _________________________________________________
    _________________________________________________
    _________________________________________________
Заключение руководителя учреждения социального обслуживания ______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печать     Подпись ________________ /____________________________________/
Дата _______________
                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
     гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________________
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________________
                    (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
                          находится на постельном режиме и т.п.)
Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:
Терапевта ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фтизиатра ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дерматовенеролога ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Онколога _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Психиатра ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Невролога ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Других специалистов (по показаниям) ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии психоневрологического  диспансера, а при его
отсутствии - районной   поликлиники   с  указанием   рекомендуемого   типа
стационарного   учреждения   (общий  тип,  психоневрологический  интернат,
специальный дом-интернат и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Члены врачебной  _______________/________________________________________/
комиссии         _______________/________________________________________/
                 _______________/________________________________________/
Печать ЛПУ          Руководитель ЛПУ ____________/_______________________/