Приложение к Постановлению от 09.06.2008 г № 134
АНКЕТА Полное наименование предприятия (организации) - участника отбора _________ __________________________________________________________________________ Сокращенное наименование _________________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________________ Юридический адрес ________________________________________________________ Почтовый адрес ___________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________ Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта, _______ __________________________________________________________________________ Телефон, факс ____________________________________________________________ Расчетный счет ___________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________ Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер) ___________________________________________________________________ Основные виды деятельности _______________________________________________ Наименование производимой в настоящее время продукции ____________________ -------------------------------------------------------------------------- СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ Для юридических лиц: Наименование _____________________________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________________ Юридический (почтовый) адрес _____________________________________________ Для физических лиц: Ф.И.О. ___________________________________________________________________ Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________________ __________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания (прописка) _________________________________ __________________________________________________________________________ Доля в уставном капитале % _______________________________________________ Размер уставного капитала (тыс. руб.): ___________________________________ - объявленный (согласно учредительным документам) ________________________ - размещенный ____________________________________________________________ Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) ___________________ Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) ______________________ __________________________________________________________________________ Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________________ Краткая характеристика инвестиционного проекта ___________________________ -------------------------------------------------------------------------- Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) _______________________________ __________________________________________________________________________ Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), ___________________ __________________________________________________________________________ из них: - собственные средства ___________________________________________________ - заемные средства _______________________________________________________ - средства государственной поддержки _____________________________________ Руководитель организации Главный бухгалтер М.П.