Приложение к Постановлению от 09.06.2008 г № 134

                                  АНКЕТА
                  (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ)
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) _________________________________
Телефон (факс) ___________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о регистрации  (где, кем, когда  зарегистрирован, регистрационный
N свидетельства) _________________________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ______________________
Фактически осуществляемые виды деятельности ______________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции ____________________
Расчетный счет ___________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________
Количество работающих по найму (по договору) _____________________________
Краткая характеристика инвестиционного проекта ___________________________
__________________________________________________________________________
Сегмент  рынка,  на котором  предполагается  реализовывать  свою продукцию
(город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего зарубежья,
государства дальнего зарубежья) __________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ____________________
Из них:
- собственные средства ___________________________________________________
- заемные средства _______________________________________________________
- средства государственной поддержки _____________________________________
Подпись
М.П.