Приложение к Постановлению от 13.08.2008 г № 2096 Административный регламент

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ       
КОНСТРУКЦИИ             
(отдельно стоящая конструкция)

__________________________________________________________________________
заявитель

ИНН

Свидетельство о регистрации серия ______ N ____________
Адрес юридический ________________________________________________________
Адрес почтовый ___________________________________________________________
Телефон ______________________________ Факс ______________________________
Ф.И.О. руководителя ______________________________________________________
Должность руководителя ___________________________________________________
Реквизиты банка, наименование ____________________________________________
ИНН банка _________________________ расчетный счет _______________________
К/С ____________________ БИК _______________ город банка _________________

Первичное размещение рекламной конструкции

Продление размещения рекламной конструкции
Технический паспорт N ___________ от "___" __________ 200__ г.
Разрешение N ___________ от "___" __________ 200__ г.

СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес
установки

Щитовая установка размером 3 x 6 м
Объемно-пространственная конструкция
Флаговые композиции и навесы
Наземное панно
Многопозиционная динамическая рекламная конструкция (призматрон)
Роллерный дисплей (скроллер)
Электронный экран (электронное табло)
Транспарант-перетяжка
Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций (вписывается рекламораспространителем) _____________________________________ _______________________________________________________________

┌────────────────────────────┐

Характеристика подсвета РК
Внешний подсвет		Высота (м)
Внутренний подсвет		Ширина (м)
Прочее		Площадь (кв. м)

Размерыинформационногополя

┌────────────────────────────┐

Параметры конструкции: Количество сторон: ________ ___________________________ ___________________________
		Округ

Территориальнаяпривязкапоокругам

     ┌─────────────────────────────────────┐
│Дата окончания договора на размещение│
│рекламы (при продлении РК)           │
├─────────────────────────────────────┤
│                                     │
└─────────────────────────────────────┘

Собственник или арендатор земельного
участка (при первичном размещении РК)

Прохождение согласований:

Прошу выдать бланки листов согласований на размещение рекламной
конструкции на руки для дальнейшего прохождения согласований

Подпись ________________ /________________________
Ф.И.О.
Документы, прилагаемые к заявлению (на отдельно стоящую конструкцию)
┌─┐
└─┘ 1. Копия свидетельства о государственной регистрации ЕГРН.
┌─┐
└─┘ 2. Эскизный  проект  рекламной  конструкции,  выполненный  в  цвете  и
представляющий  фронтальные   виды  рекламной  конструкции  с  габаритными
размерами и площадью.
┌─┐
└─┘ 3. Краткое   описание   рекламного   объекта   (способ   изготовления,
применяемые материалы, наличие электрического подключения).
┌─┐
└─┘ 4. Дорожная   схема   с  указанием   предполагаемого  места  установки
рекламной  конструкции,  а  также  расстояния  до  ближайших  существующих
объектов (домов,  опор освещения, дорожных  знаков,  пешеходных переходов,
перекрестков, ближайших рекламных объектов, остановок).
┌─┐
└─┘ 5. Фотография предполагаемого  места размещения рекламной конструкции,
дающая   четкое   представление   о  том,  какие   близлежащие   рекламные
конструкции,  дорожные  знаки,  здания,  участки дороги   находятся вблизи
предполагаемого места установки рекламной конструкции.
┌─┐
└─┘ 6. Доверенность  представителя   юридического  или  физического  лица,
заверенная  в  установленном  порядке,  на право  представления  интересов
по оформлению  разрешительной  документации  (подача  заявления, получение
и сдача  листа  согласования,  получение  договоров  и счетов,  разрешений
и технических паспортов) на размещение рекламной конструкции;
- проектная  документация  рекламной  конструкции  (после  прохождения
листов согласований);
- договор  на  установку  и  эксплуатацию    рекламной     конструкции
с  собственником   земельного  участка,  здания   или  иного   недвижимого
имущества, к которому присоединяется  рекламная конструкция, либо с лицом,
управомоченным собственником  такого имущества,  в том числе с арендатором
(заключается после прохождения листов согласований).
Подпись ______________ /_____________________
Ф.И.О.
м.п.
Представитель
Телефоны: ___________ Ф.И.О. полностью ___________________________________
___________
Подпись представителя ________________