Приложение к Приказу от 22.08.2008 г № 762 Порядок
Серия ААА Номер 00000
АКТ
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц
без гражданства, а также участников Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии
или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание, вида на жительство
N ______ Дата выдачи: "____" __________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: __________________________ Гражданство __________________________
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Врача-нарколога ГУЗ "ЛОНД" ____________________________________________
(Ф.И.О. врача-нарколога)
в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере
не состоит (состоит) и при медицинском обследовании "___" _______ 200__ г.
признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).
Подпись врача-нарколога _______________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
(печать ЛПУ)
2. Врача-дерматовенеролога ГУЗ "ЛОКВД" ___________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
в том, что при медицинском обследовании "___" _________ 200__ г. признаков
лепры, инфекций, передающихся половым путем: сифилиса, хламидийной
лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него (нее) не выявлено (выявлен
_________________________________________________________________________)
Подпись врача-дерматовенеролога _______________ ________________
(печать ЛПУ) (подпись) (Ф.И.О.)
3. Врача-фтизиатра ГУЗ "ЛОПТД" ___________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
в том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере
не состоит (состоит) и при медицинском обследовании "___" _______ 200__ г.
туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен __________________________).
Флюорография ОГК от "____" _________ 200__ г. патологии со стороны органов
грудной клетки не выявила (выявила _____________________________________).
Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" _________ 200__ г.
диаметром "_____" ___________________ мм.
(прописью)
Подпись врача-фтизиатра ___________________ ______________________
(печать ЛПУ) (подпись) (Ф.И.О.)
4. Врача-инфекциониста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" ________________________________
(Ф.И.О. врача-инфекциониста)
в том, что ему (ей) выдан сертификат N _____ от _________ (не выдан)
Подпись врача-инфекциониста _________________ _________________
(печать ЛПУ) (подпись) (Ф.И.О.)
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(оформляется в ГУЗ "ЛОНД")
N _______ Дата выдачи: "____" _______________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: __________________________ Гражданство __________________________
в том, что по заключениям врача-дерматовенеролога ГУЗ "ЛОКВД", врача-
фтизиатра ГУЗ "ЛОПТД", врача-нарколога ГУЗ "ЛОНД", врача-инфекциониста ГУЗ
"ЛОЦПБС и ИЗ" у него (нее) при медицинском обследовании не выявлено
наркомании (выявлена наркомания) и он (она) не страдает ни одним
из инфекционных заболеваний (страдает __________________________________),
представляющих опасность для окружающих и предусмотренных перечнем,
утвержденным Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года
N 188.
Печать Главный врач ГУЗ "ЛОНД" __________ Ф.И.О. ____________
лечебного (подпись)
учреждения