Приложение к Приказу от 22.08.2008 г № 762 Порядок
Журнал выдачи актов медицинского освидетельствования
| N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Паспортные данные | Гражданство | Адрес временной регистрации | Кем направлен | Дата обращения | Информация о выдаче акта медицинского освидетельствования | |
| серия | номер | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Результат медицинского освидетельствования | Дата выдачи заключения | Подпись пациента | |||
| Заключение нарколога | Заключение дерматовенеролога | Заключение фтизиатра | Заключение инфекциониста | ||
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |