Приложение к Постановлению от 26.08.2008 г № 295 Образец

Образец заявления

                       Начальнику отдела социальной защиты населения
                       администрации Лев-Толстовского муниципального района
                       ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
От гражданина (гражданки) _________________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
Адрес _____________________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________________________
                   (указывается одна из следующих категорий: ветеран труда,
                     труженик тыла, реабилитированный или пострадавший от
                                  политических репрессий)
В  соответствии  с Законом Липецкой  области  от 02.12.2004 г.  N 141-ОЗ "О
мерах социальной  поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области"
прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату в Сбербанк N ___________
счет N ___________________________________________________________________,
на почтовое отделение N ____________________ по адресу ____________________
__________________________________________________________________________.
С  порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В случае
перемены  места жительства или других влекущих за собой прекращение выплаты
ЕДВ  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  об  этом  в отдел социальной защиты
населения в течение 15 дней.
Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта.
2. Копию пенсионного удостоверения.
3. Копию   удостоверения   (свидетельства)  о  праве   на  меры  социальной
поддержки.
"__" ___________ 200  г.                                ___________________
                                                             (подпись)
                           Расписка-уведомление
    Заявление   и   копии   представленных   документов  принял  специалист
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N ________ от "__" ___________ 200  г.
---------------------------------------------------------------------------
                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА
                           Расписка-уведомление
    Заявление   и   копии   представленных   документов  принял  специалист
___________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _________ от "__" __________ 200  г.