Приложение к Постановлению от 26.08.2008 г № 296 Административный регламент

Образец заявления
                                         Начальнику управления социальной
                                         защиты населения Липецкой области
                                         от ______________________________
                                             (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                         _________________________________
                                         проживающего ____________________
                                                   (адрес места жительства
                                         _________________________________
                                          на территории Липецкой области)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  выплатить  мне  компенсацию  страховых  премий по договору
обязательного    страхования    гражданской   ответственности   владельцев
транспортных  средств  в размере 50% на основании  приложенных документов.
Компенсацию прошу перечислять в Сберегательный банк N ____________________
на лицевой счет ______________________________________.
"_________________" 200__ г.                ________________
                                            (личная подпись)
Заявление и документы принял: ____________________________________________
                                 (Ф.И.О. и подпись ответственного лица,
                                         принявшего заявление)
"__" _______________ 200__ г.
--------------------------------------------------------------------------
                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА
Заявление и документы принял: ____________________________________________
                                 (Ф.И.О. и подпись ответственного лица,
                                          принявшего заявление)
"__" __________ 200__ г.