Приложение к Постановлению от 10.09.2008 г № 313 Административный регламент
В отдел социальной защиты населения
____________________________ района
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу ________
___________________________________
Паспорт N ________ серия __________
Выдан _____________________________
(наименование органа,
___________________________________
выдавшего паспорт)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить государственную социальную помощь в виде социального
пособия в связи с тем, что среднедушевой доход семьи составляет __________
__________________________________________________________ рублей в месяц.
Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом 1, 2 группы, родителем
многодетной семьи (указать социальную категорию)
Сообщаю сведения:
Состав семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
всех членов семьи |
Год рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имею подсобное и приусадебное хозяйство __________________________________
__________________________________________________________________________
В том числе для продажи __________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приобретаю социальный льготный проездной билет в общественном транспорте
_____________________
(да, нет)
Прошу перечислить государственную социальную помощь в виде социального
пособия в почтовое отделение села ___________________________________; или
Сбербанк N ______________________ Л/счет _________________________________
Предупреждена (предупрежден) об ответственности за предоставление
документов с заведомо неверными сведениями; сокрытие данных, влияющих на
право получении пособий, компенсаций, доплат или на исчисление их размера.
Мне известно, что в случае несообщения об указанных фактах излишне
выплаченные суммы выплат будут взысканы.
"___" __________ 200__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Документы приняты "__" ___________ 200__ г. _____________________
(подпись лица,
принявшего документ)