Приложение к Постановлению от 30.09.2008 г № 258
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ,
НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ИМУЩЕСТВА ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ В БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
Начальнику управления имущественных
и земельных отношений Липецкой области
Ф.И.О. (начальника)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП _________________ ОГРН _____________________,
действующего на основании:
| (указатьинойвиддокумента)_______________________________________, |
зарегистрированного ______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
_________________________________________________________________________,
Свидетельство о государственной регистрации N ________ от ________________
выдано "____" ________________ года _____________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО ________________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________
__________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________
дата рождения _______ паспорт серии _____ N _____ код подразделения _____,
_________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" _____________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________ действующий на основании:
| протоколаобизбраниируководителя |
| доверенностиN________,выданной___________________________________ |
(когда и кем выдана)
__________________________________________________________________________
| (указатьиное)______________________________________________________ |
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу
"Предоставление государственного имущества
Липецкой области в безвозмездное пользование"
в отношении
государственного имущества Липецкой области (нужное отметить в квадрате):
┌──┐ | | нежилоепомещениенежилоездание |
┌──┐ | | транспортноесредство(указатьиное)________________________ |
общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ________________ кв. м
объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес)
__________________________________________________________________________
С предоставлением права:
┌──┐ безвозмездного
│ │ бессрочного пользования
└──┘
┌──┐ безвозмездного
│ │ пользования сроком
└──┘ __________________
Согласовано: (должность и Ф.И.О. руководителя балансодержателя,
подпись, печать)
__________________________________________________________________________
Согласовано: (должность и Ф.И.О. руководителя исполнительного органа
государственной власти Липецкой области, подпись, печать)
__________________________________________________________________________
Прошу заключить договор безвозмездного пользования государственным
имуществом
Я, __________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении
государственной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления государственной услуги,
и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления
о предоставлении государственной услуги "Предоставление государственного
имущества Липецкой области в безвозмездное пользование" получил(а).
Входящий номер заявления N __________
"____" _____________ 200___ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________/ ______________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы __________________/ ____________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)