Приложение к Постановлению от 26.11.2008 г № 842 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N _________ код подразделения _______,

_______________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_______________________________, контактный телефон ___________________,

дата рождения _______________, место рождения __________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_____________________________ "____" ____________ года, реестр N ______,

от имени ______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ____________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
дата рождения _______________, место рождения _________________________,
__________ паспорт серии ________ N _______ код подразделения _________,

_______________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)_____________________
(полностью Ф.И.О.)
____________________________________________, дата рождения ___________,
проживающего(ей) по адресу _____________________________________________
(полностью место фактического проживания)
________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия ________________ N _____________________
выдано "___" _______________ года _____________________________________.
(когда и кем выдано)

оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
название МО Липецкой области
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐                    ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 ________________________
Кадастровый  план  земельного  участка,  состоящий  из разделов  В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном  приостановлении, отказе  в предоставлении муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные   для   предоставления  муниципальной  услуги,
и  сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны. Расписку  о  принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ __________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)