Приложение к Постановлению от 26.11.2008 г № 842 Административный регламент

Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги


Руководителю название (органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
ИНН ____________________ КПП _____________________ ОГРН _________________,
действующего на основании:
 
устава
 
положения
 
(указатьинойвиддокумента)____________________________________,
зарегистрированного ______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
__________________________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации N ________ от ________________
выдано "___" _____________ года _________________________________________,
(кем и когда выдано)
ОКПО _______________________________________
Адрес местонахождения,  указанный в регистрационных документах (полностью)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) ___________________________________
__________________________________________________________________________
В лице ___________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________
дата рождения ________ паспорт серии ____ N ______ код подразделения ____,
_________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
контактный телефон ____________________________, действующий на основании:
 
устава
 
положения
 
протоколаобизбраниируководителя
 
доверенностиN________,выданной___________________________________
                                          (когда и кем выдана)
__________________________________________________________________________
 
(указатьиное)______________________________________________________
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
название МО Липецкой области
"Предоставление земельных участков для жилищного строительства"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
┌──┐                   ┌──┐
 
собственностиаренды(указатьинойвидправа)
 ________________________
Кадастровый  план  земельного  участка,  состоящий  из разделов  В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):
┌──┐
 
ПредоставляюНепредоставляю
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ____________________________________________________, предупрежден(а) о
возможном приостановлении, отказе в  предоставлении  муниципальной  услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные  для   предоставления  муниципальной   услуги,
и  сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны. Расписку  о  принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя)                     (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ____________________/ __________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)