Приложение к Постановлению от 03.12.2008 г № 861 Административный регламент

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, НЕОБХОДИМОГО
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
Руководителю (название органа предоставления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ________ N __________ код подразделения _____,

_______________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________, контактный телефон _________________,

дата рождения _______________, место рождения __________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
_______________________________ "____" ___________ года, реестр N _____,

от имени ______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ____________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
семейное положение __________________ гражданство _____________________,
(РФ или другое)
дата рождения ________________ место рождения _________________________,
_____________ паспорт серии _______ N __________ код подразделения ____,

───────────────────────────────────────────────────────────────────────,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ года _________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) ____________________
(полностью Ф.И.О.)
_______________________________________________ дата рождения _________,
проживающего(ей) по адресу ____________________________________________,
(полностью место фактического проживания)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────

свидетельство о рождении: серия __________________ N ___________________
выдано "___" _______________ года ______________________________________
(когда и кем выдано)

Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
название МО Липецкой области
"Предоставление прав на земельные участки, на которых
расположены здания, строения, сооружения"
в отношении
земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
__________________________________________________________________________
обоснование примерного размера земельного участка:
__________________________________________________________________________
назначение объекта:
__________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

┌──┐               ┌──┐

собственностиаренды(указатьинойвидправа)

 _________________________
К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

┌──┐               ┌──┐

ТЭОРасчет(иныедокументы)

_____________________     _________________________
_____________________     _________________________
_____________________     _________________________
_____________________     _________________________
Кадастровый  план  земельного  участка,  состоящий  из разделов  В.1 - В.6
(нужное отметить в квадрате):

┌──┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ______________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном приостановлении, отказе  в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы,   представленные   для  предоставления   муниципальной  услуги,
и  сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии
документов для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ______________ 200___ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/ ___________________________________________________/
(подпись заявителя)                      (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ___________________/ ___________/
(подпись сотрудника)   (Ф.И.О.)