Приложение к Постановлению от 29.12.2008 г № 1484 Административный регламент

Образец заявления

В комитет по социальной защите населения администрации Усманского района
От
(фамилия, имя, отчество) Адрес

Заявление
В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от  02.12.2004 г.  N 141-ОЗ
"О мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан  в  Липецкой
области"   прошу   назначить  ежемесячную    денежную   выплату  на  проезд
учащемуся(ейся), студенту очной формы обучения
(указать, каким учащимся является)
Паспорт серия                       Дата выдачи
        Номер                       Дата рождения
        Кем выдан
Дата регистрации
И перечислять в Сбербанк N       счет N        ,
на почтовое отделение N     по адресу
С  порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В случае
перемены  места жительства или других влекущих за собой прекращение выплаты
ЕДВ  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  об  этом  в отдел социальной защиты
населения в течение 15 дней.
"  "              200  г. Подпись
Со сроком предоставления ЕДВ на проезд ознакомлен(а). (подпись)
Заявление и копии представленных документов гр.
принял специалист                  и зарегистрировал за N
от "  " __________ 200  г. (фамилия, инициалы, подпись)
Расписка-уведомление
Заявление и копии представленных
гр. принял
и зарегистрировал за N      от "  "
Со сроком предоставления ЕДВ на проезд ознакомлен(а)
ЕДВ назначена по                200  г.
(указать срок).
документов специалист
200  г.
(подпись).
Переоформить