┌─┐ ┌─┐
Сообщение: │ │ первичное │ │ повторное (дата первичного _______)
└─┘ └─┘
|
| |
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО:
| ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
┌─┐ ┌─┐
|
Должность и место работы:
| Лечение: │ │ амбулаторное │ │ стационарное
└─┘ └─┘
|
| |
N амбулаторной карты или истории болезни _
|
Адрес учреждения:
| Возраст: ____________________
┌─┐ ┌─┐
|
Телефон:
| Пол:│ │ М │ │ Ж
└─┘ └─┘
|
Подпись: Дата:
| Вес (кг): _______________
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное
название (МНН)
| |
Торговое название (ТН)
| |
Производитель, страна
| |
Номер
серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата
начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая
ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата
начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
| | | | / /
| / /
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
Диагноз и/или симптомы:
| Дата начала НПР:
______/______/____
|
| | Дата разрешения:
______/______/____
|
Предпринятые меры:
┌─┐ ┌─┐
│ │ Без лечения │ │ Отмена подозреваемого ЛС
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ Снижение дозы подозреваемого ЛС │ │ Отмена сопутствующего лечения
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ Лекарственная терапия │ │ Немедикаментозная терапия (в т.ч.
└─┘ └─┘ хирургическое вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
┌─┐ ┌─┐
│ │ выздоровление без последствий │ │ госпитализация или ее продление
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ угроза жизни │ │ инвалидность
└─┘ └─┘
|
┌─┐ ┌─┐
│ │ состояние без динамики │ │ рождение ребенка с врожденной
└─┘ └─┘ аномалией
┌─┐ ┌─┐
|
│ │ смерть │ │ неизвестно
└─┘ └─┘
|
| |
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые
лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС,
принимаемые во время беременности, а также дату
|