Приложение к Постановлению от 30.12.2008 г № 164

                                          Начальнику Управления социальной
                                                 защиты населения г. Ельца

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
От гражданина (гражданки) ________________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
Адрес ____________________________________________________________________
Льготная категория _______________________________________________________
                  (указывается одна из следующих категорий: ветеран труда,
                     труженик тыла, реабилитированный или пострадавший
                                 от политических репрессий)
    В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от 02.12.2004 N 141-ОЗ
"О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан в Липецкой
области"  прошу  перечислять  мне  ежемесячную денежную выплату в Сбербанк
N __________ счет N _____________________________________________________,
на почтовое отделение N _________ по адресу ______________________________
_________________________________________________________________________.
    С  порядком  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты ознакомлен(а).
В  случае  перемены  места  жительства  или  других   влекущих  за   собой
прекращение  выплаты  ЕДВ  обстоятельств   обязуюсь   сообщить   об   этом
в Управление социальной защиты населения г. Ельца в течение 15 дней.
Прилагаю следующие документы:
1) копию паспорта;
2) пенсионного удостоверения;
3) удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки;
4) Справку  о  неполучении  ежемесячной   денежной   выплаты   в   органах
Пенсионного фонда.
"____" _____________ 200 г.                   Подпись ____________________
                           Расписка-уведомление
Заявление и копии предоставленных документов принял специалист
__________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.
--------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление и копии предоставленных документов принял специалист
__________________________________________________________________________
                       (фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.