Приложение к Постановлению от 31.12.2008 г № 361
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ, НЕОБХОДИМОГО
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Руководителю (название управления)
Ф.И.О. (руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Я, ____________________________________________________________________,│
│ (полностью Ф.И.О. заявителя) │
│имеющий(ая) паспорт серии ________ N _________ код подразделения ______,│
│ │
│_______________________________________________________________________,│
│ (иной документ, удостоверяющий личность) │
│выдан "___" _____________ года ________________________________________,│
│ (когда и кем выдан) │
│проживающий(ая) по адресу ______________________________________________│
│ (полностью место фактического проживания) │
│_______________________________, контактный телефон ___________________,│
│дата рождения _______________ место рождения __________________________ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│действующий(ая) на основании __________________________________________ │
│ (наименование документа, удостоверяющего │
│ полномочия представителя) │
│_____________________________ "____" __________________________________,│
│от имени ______________________________________________________________,│
│ (полностью Ф.И.О.) │
│проживающего(ей) по адресу ____________________________________________ │
│ (полностью место фактического проживания) │
│дата рождения ______________ место рождения ___________________________,│
│___________ паспорт серии _______ N _________ код подразделения _______,│
│_______________________________________________________________________,│
│ (иной документ, удостоверяющий личность) │
│выдан "___" __________ года ___________________________________________,│
│ (когда и кем выдан) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление земельных
участков для индивидуального жилищного строительства из земель,
государственная собственность на которые не разграничена на территории
городского округа город Липецк Липецкой области" в отношении земельного
участка, местоположение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С предоставлением права собственности/аренды на земельный участок
площадью _______.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии
заявления для предоставления государственной услуги получил(а).
"____" _____________ 200___ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________/ ______________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы _____________________/ _______/
(подпись специалиста) (Ф.И.О.)