Приложение к Приказу от 27.01.2009 г № 46 Обследование
Узо от 27 января 2009 г. № 46
Направление на вирусологическое исследование
клинического образца
(ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
| Страна: |
Дата: / / |
| Ф.И.О. больного: |
М |
Ж |
| Дата рождения: / / |
| Адрес: |
| Дата повышения температуры: / /- |
| Дата появления сыпи: / /- |
| Предварительный клинический диагноз: |
| Образец |
Дата сбора |
Дата отправки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты
исследования: |
| Адрес: |
| Телефон: |
Факс: |
Электронный адрес: |
| Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью
(ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского"): |
| Ф.И.О. сотрудника лаборатории, получившего материал: |
| Образец
(N,
тип) |
Дата
получения |
Состояние
образца |
Дата
анализа |
Тип
теста |
Результат
анализа |
Примечание |
Дата
передачи
результата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|