Приложение к Приказу от 16.02.2009 г № 110
г. Липецк начало проверки "___" г.
ч. мин.
окончание проверки "___" г.
ч. мин.
Комиссией управления здравоохранения Липецкой области в лице:
председатель комиссии:
члены комиссии:
действующих на основании приказа управления здравоохранения области
от "____" _________ г. N ____, была осуществлена проверка по контролю за
соответствием качества медицинской помощи установленным федеральным
стандартам в сфере здравоохранения - _____________________________________
__________________________________________________________________________
юридический адрес:
__________________________________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности _______________________________
__________________________________________________________________________
При проверке со стороны __________________________________________________
присутствовали: __________________________________________________________
В ходе проверки было установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации
для пациентов.
Имеется лицензия на медицинскую деятельность N ___________________________
выдана ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____" _____________________________ года ________________________________
Информация для пациентов имеется/не имеется,
находится в доступном для пациентов месте / недоступна
2. Проведение экспертизы качества медицинской помощи: ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего лицензиату на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, инструменты,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению, в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также
индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения
работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского)
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка п/п "б" п. 5 Постановления Правительства Российской Федерации
от 22 января 2007 г. N 30 "Положения о лицензировании медицинской
деятельности"):
Руководитель:
__________________________________________________________________________
диплом ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
послевузовское образование _______________________________________________
__________________________________________________________________________
дополнительное профессиональное образование ______________________________
__________________________________________________________________________
стаж работы _______________________.
5. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ
(услуг) (проверка п/п "г" п. 5 Постановления Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Положения о лицензировании
медицинской деятельности"):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий при
осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в
порядке, установленном законодательством РФ, (проверка п/п "е" п. 5
Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30
"Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг)
установленным требованиям и стандартам (проверка п/п "з" п. 5
Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30
"Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его
соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие
контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения соответствующего органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального управления
или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных
медицинских услуг, информированного согласия пациента (проверка п/п "и"
п. 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30 "Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности медицинской учетной и отчетной документации (проверка п/п "л"
п. 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30 "Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
должностные инструкции имеются/не имеются ________________________________
__________________________________________________________________________
положения о структурных подразделениях не имеются ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
медицинская учетно-отчетная документация имеется/не имеется, ведется с
нарушением установленной формы, не ведется, нечитаемая ___________________
нормативные документы ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
книга жалоб и предложений ________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аптечек
"АнтиСПИД", "Антишок", посиндромных наборов лекарственных препаратов для
оказания неотложной помощи
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10.1. Соблюдение условий хранения лекарственных средств и изделий
медицинского назначения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки выявлены нарушения, касающиеся оказанной
медицинской помощи:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
а также определено лицо, на которое возлагается ответственность по
устранению выявленных замечаний: _________________________________________
Рекомендации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Проверка осуществлена:
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю, другой
приобщен к делу N ЛО-48- ______________ от ___________________.
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от
______________________________ N ________________________________________,
дано предписание об устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю ___________________________ об
указанной проверке сделана запись N ________ от _________________
/ журнал учета мероприятий по контролю _____________________________
отсутствует
/ журнал учета мероприятий по контролю ___________________ оформлен с
нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа
2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)".
С актом проверки ознакомлены / отказались от ознакомления с актом со
стороны ________________________________________________________________:
___________________________________________ ____________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________ ____________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
Информацию об устранении выявленных замечаний предоставить в
управление здравоохранения Липецкой области до "____" _________ 2008 года.
Приложения
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________