Приложение к Приказу от 07.04.2009 г № 142 Форма

Форма донесения

1.Паспортные данные
2.Возраст, для детей до 1 года - дата и год рождения
3.Даты пребывания в стационаре (родильном доме)
- Отделение
- Номер палаты
- Переводы в течение пребывания в стационаре (с указанием причин перевода)
- Контактные с указанием паспортных данных, сроков совместного пребывания, состояние здоровья на момент перевода больного
4.Основные клинические проявления (симптомы)
5.Лабораторные данные в динамике
- Дата обследования
- Номер анализа
- Результат исследования
- Наличие признаков госпитализма
6.Эпидемиологический анамнез
7.Заключение: характеристика случая, причины возникновения, регистрация нарушений режима инфекционной безопасности по результатам внутриведомственного контроля, результаты клинического мониторинга по лабораторным данным, данные производственного контроля по эпидемиологическим показаниям
8.Мероприятия:
- Изучение причин возникновения
- Обеспечение режима инфекционной безопасности
- Обследование контактных, результат