Приложение к Постановлению от 15.04.2009 г № 42 Административный регламент

Образец заявления

    В   управление   социальной   защиты   населения  Липецкой  области  от
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего ______________________________________________________________
                 (адрес места жительства на территории Липецкой области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с Законом Российской Федерации "О донорстве крови и ее
компонентов"  прошу  установить  ежегодную  денежную  выплату,  так  как  я
награжден  нагрудным  знаком  "Почетный  донор  России" или "Почетный донор
СССР" (ненужное зачеркнуть).
    Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать  Управление социальной защиты
населения   Липецкой   области   о   наступлении   обстоятельств,  влекущих
прекращение  или  приостановление  ежегодной  денежной  выплаты (выбытие за
пределы области и другие случаи).
    Ежегодную  денежную  выплату  прошу  перечислять  в Сберегательный банк
N _________________ на лицевой счет ______________________________________.
    "_____________" 200__ г. ______________________________________________
    (личная подпись)
    Заявление принято: ____________________________ "__" __________ 200_ г.
    (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)
    Заявление принято: ____________________________ "__" __________ 200_ г.
    (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)