Приложение к Постановлению от 15.04.2009 г № 42 Административный регламент

Образец заявления

В управление социальной защиты населения администрации области
от _______________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
проживающего ______________________________________________________________
(адрес места жительства на территории Липецкой области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной
пенсии  за  выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью"
прошу  установить  (возобновить  выплату) мне ежемесячную доплату к пенсии,
назначенной в
__________________________________________________________________________,
                  (наименование органа Пенсионного фонда)
    так как я награжден ___________________________________________________
    Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать  управление социальной защиты
населения  администрации  области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих
прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.
    "__" ___________ 200_ г. _____________________
    (личная подпись)
Заявление
принято: "__"____________ 200_ г.
(подпись специалиста)