Приложение к Постановлению от 15.04.2009 г № 42 Административный регламент

Образец заявления

В управление социальной защиты населения администрации области
от ________________________________________________________________________
(ф.и.о.)
проживающего ______________________________________________________________
(адрес места жительства на территории Российской Федерации)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной
пенсии  за  выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью"
прошу  переводить  назначенную  мне  ежемесячную  доплату к пенсии по месту
постоянного   жительства   в   другой  район  области  (субъект  Российской
Федерации).
    Адрес  моего  места  постоянного  жительства  в  другом  районе области
(субъекте Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, край, область, район, город, село, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, квартиры)
Банковские реквизиты филиала Сбербанка РФ: ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, адрес, номер филиала Сбербанка РФ)
Номер лицевого счета: _____________________________________________________
    Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать  управление социальной защиты
населения  администрации  области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих
прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.
"__" __________ 200__ г. ________________________
(личная подпись)