Приложение к Постановлению от 15.04.2009 г № 42 Административный регламент

Образец заявления

    Начальнику  управления  социальной защиты населения Липецкой области от
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего ______________________________________________________________
                 (адрес места жительства на территории Липецкой области)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  выплатить  мне  компенсацию  страховых  премий  по договору
обязательного    страхования    гражданской    ответственности   владельцев
транспортных  средств  в  размере  50% на основании приложенных документов.
Компенсацию прошу перечислять в Сберегательный банк N __________________ на
лицевой счет _____________________________________.
    "______________" 200_ г. _____________________
     (личная подпись)
    Заявление и документы принял: ___________________ "__" ________ 200_ г.
    (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
    Заявление и документы принял: ___________________ "__" ________ 200_ г.
    (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)